- 14 - 大牟田市市民活動補助事業申請希望調書平成年月日生涯学習

大牟田市市民活動補助事業申請希望調書
平成
生涯学習課青少年担当課長
年
月
日
様
団
体
名
申請者氏名
平成
年度大牟田市市民活動補助金について、下記のとおり申請を希望しま
す。
申請する補助金に
○を付けてくださ
い。
１．補助金の種類
はじめの一歩補助金
活動促進事業補助金
２．事業実施団体
１．団体名
２．所在地
３．代表者名
電話番号
４．連絡先
メール
５．設立年月日
３．補助申請額
事業費総額（A）
団体充当額（B）
- 14 -
補助申請額（A-B）
様式第１号(第６条関係)
平成
大牟田市長殿
所在地
団体名
代表者名
電話番号
団体の事務所または代表者の自宅等、
連絡がとりやすい電話番号を記入し
てください。
平成
年度
年
月
日
補助金に係る様式には全て同じ
印鑑を押していただくことにな
ります（代表者の私印でもかまい
ません）
。
㊞
大牟田市市民活動補助金交付申請書
はじめの一歩補助金
活動促進事業補助金
提案公募型協働事業補助金
大牟田市市民活動補助金交付要綱第６条の規定に基づき、上記補助金について次
のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１．補助金申請額
円
２．関係書類
（１）事業計画書…別紙１
（２）事業収支予算書…別紙２
（３）団体調書…別紙３
（４）誓約書兼役員等名簿及び照会承諾書…別紙４
（５）規約、会則又はこれに準ずるものの写し（任意様式）
備品を購入する場合は、見積書又は商品カタログを添付し、
（６）と
して、見積書等と追記してください。
- 15 -
別紙１（第６条関係）
事業計画書
事業内容や目的を表す
分かりやすい事業名を
記入してください。
事業の名称
(誰・何のために、いつ、どこで、何を行いますか)
事業の目的
と事業内容
【公益性】
【先駆性】
(解決しようとする課題は何ですか)
はじめの一歩補助金は、○○のため○○
を購入し○○事業を拡大するためなど、
活動促進事業補助金は、事業の目的と団
体のミッションとの関連に触れながら記
入してください。
どのような方策で上に掲げた課題
を解決していこうとするのか、専
門性・アイデア・工夫など、特に
強調したい点を具体的に記入して
ください。
課
題
【貢献性】
対象者
【貢献性】
(誰を対象にしていますか)
情報発信
【公開性】
(活動などの情報をどのような方法で知らせますか)
事業の
実施体制
【体制】
(どういう体制で行いますか)
目
標
【実現性】
(どこまで達成することを目標としていますか。また、事業の実施後は、どのような状態に
なっていますか)
事業の成果を確認で
きるよう、数値目標
を掲げてください。
数値目標
（具体的にご記入ください）
（成果目標値）
(事業に取り組み、市民がどのような効果を受けますか)
市民サービスの向上に、どのような
効果が期待できるのか、貴団体や市
にとってどのようなメリットがあ
るのかを記載してください。
※参加者の声がひろえるような機
会を設けると、効果が書きやすくな
ります。
事業効果
【公益性】
【継続性】
(今後どのように事業を展開していきますか)
事業展開
【継続性】
【発展性】
- 16 -
年間スケジュール【公益性】【実現性】【公開性】
８月
９月
１０月
１１月
１２月
１月
２月
３月
- 17 -
別紙２（第６条・第１１条関係）
事業収支予算書
【収入の部】
区分
積算根拠
補助金
大牟田市市民活動補助金
自己資金
※団体充当額（自己資金、寄付金など）
合計
見積額
200,000
20,000
220,000
【支出の部】
区分
積算根拠
報償費
講師謝礼金
旅費
講師の交通費
見積額
○円×○時間×○人
30,000
○円×○日×○人
10,000
消耗品費
資料用図書、ＤＶＤ、印刷用紙代
50,000
印刷製本費
チラシ・ポスター印刷代
25,000
使用料及び賃借料
会場借上げ料
15,000
通信運搬費
はがき・切手代、ガソリン代
15,000
保険料
イベント保険料
備品購入費
コンピューターソフト代
55,000
人件費
駐車場整理
15,000
5,000
○円×○人
合計
220,000
※未申請の経費は、実績報告時に計上されても認められない場合がありますので、
申請時点で詳細な経費を計上してください。
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別紙３(第６条関係)
団
体
調
書
（ふ
り
が
な）
団
体
の
名
称
（ふ
り
が
な）
代
表
者
氏
名
団
体
の
連
所
在
絡
地〒
先電話番号
(
)
FAX番号
(
)
携帯番号
メール
設
立
年
月
（活動開始年月）
団
活
体
動
の
目
分
年
月
的
野１保健･医療･福祉２社会教育３まちづくり４観
光振興
５
農山漁村・中山間地域の振興
６
学術・文化・
芸術・スポーツ７環境保全８災害救援９
該当する分野に○
を付けてください。
10
地域安全
人権擁護・平和推進 11 国際協力 12 男女共同参画
13 子どもの健全育成 14 情報化社会 15 科学技術の振興
16
経済活動の活性化
の保護
19
17
職業能力・雇用機会
20
１から19までに掲げる活動
に準じる活動として福岡県条例で定める活動
な
活
消費者
１から18までに掲げる活動を行う団体の運営・活
動に関する連絡・助言・援助
主
18
動
- 19 -
大牟田市に居住、通勤・通学している方に
○を付けてください。
番号
構成員氏名
居住等要件
（該当に○）
番号
１
21
２
22
３
23
４
24
５
25
６
26
７
27
８
28
９
29
10
30
11
31
12
32
13
33
14
34
15
35
16
36
17
37
18
38
19
39
20
40
- 20 -
構成員氏名
居住等要件
（該当に○）
別紙４（第６条関係）
誓約書兼役員等名簿及び照会承諾書
平成
年
月
日
大牟田市長殿
（市民協働部生涯学習課）
所在地
団体名
代表者名
電話番号
印
私は、大牟田市が大牟田市暴力団排除条例に基づき、大牟田市市民活動補助金交付要綱（以
下、
「要綱」という。
）による補助金の利用により暴力団を利することがないように、暴力団員
はもとより、暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者を補助金の対象から排除してい
ることを認識したうえで、要綱第３条第１項６号、７号及び８号の規定（暴力団排除条項）に
ついて説明を受け、これを了解し、下記事項について誓約いたします。
なお、これらの事項に反する場合、補助金交付の決定の取消し等、貴市が行う一切の措置に
ついて異議の申し立てを行いません。
記
１要綱第３条第１項６号、７号及び８号の規定に該当します。
２役員等名簿に相違ないことを誓約するとともに、私及びこの名簿に記載した者について、
要綱第条第項に規定する要件に係る確認のため、暴力団又はその構成員との関係の存在に関
し、大牟田警察署に照会することを承諾します。
〈役員等名簿〉
役職名等
ふりがな
氏
名
性
別
生年月日
住
所
T・ S・ H
年
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
T・ S・ H
年
T・ S・ H
年
T・ S・ H
年
T・ S・ H
年
T・ S・ H
年
T・ S・ H
年
T・ S・ H
年
〈大牟田市市民活動補助金交付要綱抜粋（暴力団排除条項）〉
第３条補助金の対象となる団体は、次の各号すべてに該当する市民活動団体とする。
（１）～（５）略
（６）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団
（以下「暴力団」という。以下同じ。）又は暴力団若しくは暴力団員（同条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）の
統制の下にないもの、集団的又は常習的に暴力的不法行為を行うおそれがある組織でないこと
(７) 暴力団員が役員となっていない団体
(８) 暴力団又は暴力団員と密接な関係を有しないもの
- 21 -
様式第２号（第８条関係）
第
平成
年
月
号
日
殿
大牟田市長
平成
年度大牟田市市民活動補助金交付決定通知書
はじめの一歩補助金
活動促進事業補助金
提案公募型協働事業補助金
平成
年
月
日付で申請のありました上記補助事業について、大
牟田市市民活動補助金交付要綱第８条の規定に基づく審査により、下記のとおり決
定しましたので通知します。
記
１．補助金申請額
円
２．補助金交付決定額
円
３．補助の条件
（１）この補助金は、標記以外の経費に充てることはできない。
（２）この補助金の使途及び経費の支出について、関係書類の提出を求めたとき
は、これを拒むことはできない。
（３）補助事業完了後１月を経過する日又は当該年度末日のいずれか早い日まで
に、大牟田市市民活動補助金実績報告書（様式第７号）を提出すること。
- 22 -
様式第３号（第１１条関係）
平成
大牟田市長殿
所在地
団体名
代表者名
電話番号
平成
年度
年
月
日
様式第１号の交付申請書に押印
したものと同じ印鑑を押してく
ださい。
㊞
大牟田市市民活動補助金概算払請求書
はじめの一歩補助金
活動促進事業補助金
提案公募型協働事業補助金
平成
年
月
日付
第
号で交付決定のありました上
記補助金について、大牟田市市民活動補助金交付要綱第１１条第１項の規定に基づ
き、下記のとおり概算払による支払を請求します。
記
事
業
名
補助金交付決定額
概算払請求額
金融機関名
振
込
口
座
預金種別
銀行
普通・当座
フリガナ
口座名義
- 23 -
口座番号
本店・支店
様式第４号（第１２条関係）
平成
大牟田市長殿
所在地
団体名
代表者名
電話番号
平成
年
月
日
様式第１号の交付申請書に押印
したものと同じ印鑑を押してく
ださい。
㊞
年度大牟田市市民活動補助金変更申請書
はじめの一歩補助金
活動促進事業補助金
提案公募型協働事業補助金
平成
年
月
日付
第
号で決定のありました上記補助事業
を下記のとおり変更したいので、大牟田市市民活動補助金交付要綱第１２条の規定
に基づき申請します。
記
事
業
名
補助金交付決定額
変更の理由
交付決定額の
変更の有無
交付決定額の
変更予定額
変更の内容
※収支予算に変更がある場合は、事業収支予算書（別紙２）を添付してください。
- 24 -
様式第５号（第１３条関係）
平成
年
月
日
殿
大牟田市長
平成
年度大牟田市市民活動補助金変更決定通知書
はじめの一歩補助金
活動促進事業補助金
提案公募型協働事業補助金
平成
年
月
日付で変更申請のありました上記補助事業について、大牟
田市市民活動補助金交付要綱第１３条第１項の規定に基づき、下記のとおり変更の
決定をしましたので通知します。
記
事
業
名
補助金交付決定額
変更後の交付決定額
変
更
の
内
容
変更の決定にあたり
付する条件
- 25 -
様式第６号（第１４条関係）
平成
大牟田市長殿
所在地
団体名
代表者名
電話番号
平成
年度
年
月
日
様式第１号の交付申請書に押印
したものと同じ印鑑を押してく
ださい。
㊞
大牟田市市民活動補助金中止（廃止）届
はじめの一歩補助金
活動促進事業補助金
提案公募型協働事業補助金
平成
年
月
日付
第
号で交付決定のありました上記補助金を
下記のとおり中止（廃止）したいので、大牟田市民活動補助金交付要綱第１４条第
１項の規定に基づき届け出ます。
記
事
業
名
補助金交付決定額
中止の期間
（廃止の時期）
中止（廃止）の理由
- 26 -
様式第７号(第１５条関係)
平成
大牟田市長殿
所在地
団体名
代表者名
電話番号
平成
年度
年
月
日
様式第１号の交付申請書に押印
したものと同じ印鑑を押してく
ださい。
㊞
大牟田市市民活動補助金実績報告書
はじめの一歩補助金
活動促進事業補助金
提案公募型協働事業補助金
大牟田市市民活動補助金交付要綱第１５条の規定に基づき、上記補助金につい
て、次のとおり関係書類を添えて報告します。
記
１．補助金交付決定額
円
２．補助金既交付額
円
３．補助金の精算額
円
４．関
係
書
類
（１）事業報告書…別紙１
（２）事業収支決算書…別紙２
（３）補助対象経費に係る領収書・請求書の写し
（４）その他事業の実績を証明する書類
- 27 -
別紙１（第１５条関係）
事業報告書
事業の名称
(誰・何のために、いつ、どこで、何を行ったのですか)
事業の目的
と事業内容
【公益性】
【先駆性】
(解決しようとした課題は何ですか)
課
題
【貢献性】
対象者
【貢献性】
情報発信
【公開性】
事業の
実施体制
【体制】
(誰を対象にしましたか)
(活動などの情報をどのような方法で知らせましたか)
(どういう体制で行いましたか)
(どこまで達成しましたか。また、事業を実施した後、どのような状態になりましたか)
目
標
【実現性】
（具体的にご記入ください）
数値目標
（成果目標値）
- 28 -
(事業に取り組むことによって、市民はどのような効果を受けましたか)
事業効果
【公益性】
【継続性】
事業展開
【継続性】
【発展性】
※事業の実施状況が分かる写真、チラシ等を添付してください。
※この報告書及び添付書類は、非公開とすべき個人情報が記載されている部分を除
き、原則として大牟田市ホームページ（事業の目的・内容に限る）において公開し
ます。
- 29 -
収入の合計額と支出の合計額は同額となります。応募
事業に対し、他の補助金を受けている場合は、申請で
きません。ただし、事業内容を明確に分けている場合
は、この限りではありません。
別紙２（第１５条関係）
事業収支決算書
【収入の部
】
（単位：円）
区分
積算根拠
補助金
見積額
大牟田市市民活動補助金
200,000
自己資金
25,447
合計
【支出の部
225,447
】
（単位：円）
区分
積算根拠
報償費
講師謝礼金
旅費
講師の交通費
見積額
○円×○時間×○人
30,000
○円×○日×○人
10,000
消耗品費
資料用図書、ＤＶＤ、印刷用紙代
60,000
印刷製本費
チラシ・ポスター印刷代
25,000
使用料及び賃借料
会場借上げ料
10,000
通信運搬費
はがき・切手代、ガソリン代
15,447
保険料
イベント保険料
備品購入費
コンピューターソフト代
55,000
人件費
駐車場整理
15,000
5,000
○円×○人
合計
225,447
※領収書・請求書の写し、購入物品等の写真を添付してください。
- 30 -
様式第８号（第１６条関係）
第
平成
年
月
号
日
殿
大牟田市長
平成
年度大牟田市市民活動補助金交付額確定通知書
はじめの一歩補助金
活動促進事業補助金
提案公募型協働事業補助金
平成
年
月
日付で実績報告のありました上記補助事業につい
て、大牟田市市民活動補助金交付要綱第１６条の規定に基づき、下記のとおり確定
しましたので通知します。
記
１．事
業
名
２．補助金交付決定額
円
３．概算払支払済額
円
４．補助金交付確定額
円
- 31 -
様式第９号（第１７条関係）
平成
大牟田市長殿
所在地
団体名
代表者名
電話番号
平成
年度
年
月
日
様式第１号の交付申請書に押印
したものと同じ印鑑を押してく
ださい。
㊞
大牟田市市民活動補助金請求書
はじめの一歩補助金
活動促進事業補助金
提案公募型協働事業補助金
平成
年
月
日付
第
号で確定通知のありました上
記補助金について、大牟田市市民活動補助金交付要綱第１７条第１項の規定に基づ
き、下記のとおり支払を請求します。
記
事
業
名
補助金交付決定額
補助金交付確定額
概算払支払済額
今回請求額
金融機関名
振
込
口
座
預金種別
銀行
普通・当座
フリガナ
口座名義
- 32 -
口座番号
本店・支店
大牟田市市民活動補助金実績報告書
の達成度の成果数値を記載する際の
参考として活用してください。
提案公募型協働事業
事業名
成果シート（記入例）
団体名
評価項目
○○団体
大牟田市○○部○○課
評
①目的の達成度
事業の目的に対し、どの
程度達成できたか。
目的を達成するため、ど
のような点が困難であった
か。
困難な点に対して、どの
ように取り組んだか。
達成度
②市民満足度
事業を実施した結果の市
民満足度
市民活動への参画意欲の
向上
達成度
③事業費用の適正度
事業の効果を勘案し、適
正なコストであったか。
達成度
価
例）
実態調査を行ったことにより、ニーズを把握で
きた。
Ａ
参加者の目標を４０人と見込んでいたが、５０
人の参加を得ることができた。
（数値目標に対する結果なども記載）
例）
事業終了後のアンケートで、満足度が○パーセ
Ｂ
ントであった。
会員が○人増えた。
例）
市の広報紙で参加者を募ったことから、チラシ
Ｂ
の印刷費を節約できた。
○○にかかる経費を計上していなかったため、
予算額を大幅にオーバーした。
④協働の相乗効果
達成度
例）
行政が細かなデータをもらったことから、無駄
行政との協働により、ど
な作業を省略することができた。
のような点において、事業
の効果を高めることができ
Ａ
たか。
行政との信頼関係ができ、スムーズに事業を進
めることができた。
市役所内での会議をすることができたため、会
場使用料を節約できた。
達
成度
（４段階評価）
Ａ
十分達成できた
Ｂ
おおむね達成できた
Ｃ
やや不十分であった
Ｄ
不十分であった
※各評価項目について、該当する達成度をＡ～Ｄから選んで記入し、その理由を文章で記
載してください。
- 33 -

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