保証依頼書（記入例）

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開腿⑫
公益琳団法人
鍵鍵
(1)黒又は青のボールペンを使って記入してください。ただし、消せるボールペンや
蒔問の経過により学が消えるボールペンの使用は認められません。
(2)あなた(奨学生本人)及び親権者(後見人)欄は、必ず各虚が必要事項を記入・
署名し、返還醤約書と同様に印鑑は各自のもの(連帯保証人及び保証人の印は実
四舞薩
保証依頼轡(兼保紐委託契約書)
鯵保証依頼書(兼保証委託契約欝)・保証料支払依頼書記入上の注意
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(機構・協会用)
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印(添付する印鑑登録証明書と購一印))を使用し、朱肉で鮮明に押してください。
不鮮明の場合は、再提出となります。スタンプ印・ゴム印等の使用は認められま
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日本国際教冑支擾協会理事長殿
串込B平覇驚28年5月1日
せん。
Gに印された日を
(3)記入を誤った場合は、誤った部分を二重線で消して各自の印(押印欄と同じ印)
にするインターネットに
私は、独立行政法人日木学生支援機構(以下「機構」という。)の奨学血の貸与を申し込むにあたり、
よる奨学金申込の入力内容又は奨学金申込露の配蔵内容並びに確聡野の記戦内容により申込みをする奨掌金の賀与(返運)について保匿
を押し、各欄内に正しい事項を記入してください。
することを裏面記魍の保匿蚕託約款に岡嵐したうえで、公益財団法人圏本團際教胃支援協会に婁託します。
(4)修正をする際、紙貼り、修正液、字消し等を使用すること、なぞり醤きをするこ
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とは認められません。
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(5)奨学生番号は必ず記入してください。
(6)住所欄は現在お住まいの住所(現住所)を記入してください(返還誓約書の本人住所
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i保舐料支払依頼書
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上妃録証依頼書による保証婁旺契約に甚ついて、私が公益財団法人日本團瞭数青支媛紹会に'払うべき保紐料にっいて
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東京都新宿区市谷本村町10-7
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■・生年月日〔甲成驕和・)35年2月2日
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蓼1{主所甲162-8G45
(必ず記入)
個上記入は不可)
ん)。住所欄に「同上1と記入することは認められません。正しく記入してください。
(7)その他、記入例及び保証依頼醤欄外(注)を参照のうえ、正しく記入してください。
(8)記入・署名・押印後、「機構・協会胴」を提出してください。
(左ページ解説)
を記入してください。
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は住民票に記載の住所であるため、一致しない場禽がありますが、差し支えありませ
①返還誓約書の借用金額欄右上に印字されている年月日(奨学生誓約年月日)
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i公益財団法人日本国際教育支援協会理事長殿
翻鯨奨学
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棘翻駆裕本村剛・-7i
/9・⑧・・⑳・⑲⑧・⑧⑧・②あなた、。・生本人)。,己入・署舗印は2・所。す脚は嗣・
il働を使用してください)。また、住所欄は現在お住まいの住所(現住所)を記
⑧曉⑧⑭入…だ・・(上・己(・)参照).
③誓約日の時点で、あなた(奨学生本人)が未成年者(20歳未満)の場合は、
馨婁掻揚伐'後賄奨営一郎・,
住所甲400-oooo山梨県甲ノ脅布甲ノ衡i-2-3
親権者(後見人)の記入・署名・押印が必要です。親権者は、返還誓約醤
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に記載されている人(親権者(1)、(2))と一致させ、(父、後見人)欄
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電舞舌番1腎055(0000)OOOO携穫電躍舌090(0000)99曾9
2.本人が未成年暫(20歳未満)の崩合には、親榴暫・後見人がそれぞれ自磐・押印してください。
3.この保証依頼轡及び保証料支払依頼轡については、返運誓約欝と同時に学校に提出してくださいp
学校番号
区分
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(機構・協金㈲(1604)
とは、民法に定められている未成年後見人のことです。
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(注)1.マス自の欄はすぺて左晧めとしてください。
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鑑嵩踊㈱奨馨奏子.・難.生俸月日(寧剛火u…)37年3屑3日
柱所甲400陶ooooJし磐匙県甲1喬市甲府1-2-3
に父又は後見人が、(母)欄に母が記入・署名・押印してください。後晃人
働
⑧⑧⑧⑫⑫⑳⑳@⑲⑭⑳⑧④誤って記入してしまった場合は、訂正箇所を二重線で削除し、訂正・変更
後の人物が押印した印を訂正印として二重線の上に押印し、署名・清報の
記入をしてください。
訂正後に署名・情報を記入するスペースがないようであれば、新たな保証
依頼書(兼保麺委託契約書)を使用して書き直してください。
⑱

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