[ 様式 25 ] 返還誓約書の変更届 独立行政法人 日本学生支援機構理事長 殿 千 記入例 百 2 借用金額 十 万 1 1 千 2 百 0 十 0 ※本様式を使用する場合は、下記について必ずお読み下さい。 0 ◎記入上の注意について 1)「借用金額」「日付」「本人」欄は必ず記入・押印してください。これらの記入がない場合 変更が認められません。 つきましては、独立行政法人日本学生支援機構奨学規程、その他の諸規定及び確認書によって確認した事項を 遵守し、「返還のてびき」記載の取扱いにしたがい、返還することを誓約します。 2)変更届の日付は、返還誓約書の記入日付より後の日付を記入してください。 （注：平成27年3月満期者については、平成27年4月1日にしてください。） 平成 ２７ 年 ４ 月 １ 日 6 0 9 - 0 6 - X X X X X X 3)「本人」欄の住所は住民票に記載された住所を都道府県から記入してください。 印 ↓ （〒 113 － 8654 ） 住民票に記載 の 住 所 東京都文京区本郷7-3-1 （ （ 借 用 金 借 用 額 用 金 金 ・ 額 額 ・ 日 ・ 日 付 日 付 付 ・ ・ ・ 本 本 人 本 欄 人 人 は 欄 欄 必 ） ず 太 記 太 枠 入 内 枠 し て 内 は く 必 だ ず さ は い 記 ） 。 東大 太郎 東大 生 年 月 日 （ 昭和 ・ 平成 ） 63 年 4 月 17 日 電 話 番 号 03 （ 5841 ） 2520 （〒 277-8561 ） 現 住 所 連 フ リ ガ ナ 帯 保 氏 名 証 人 電 話 番 号 千葉県柏市柏の葉5-1-5 フ リ ガ ナ 保 証 氏 人 名 電 話 番 号 東大 一郎 04 （ 7136 ） ○○○○ 東 大 2)父母が選任できない場合は、きょうだい、おじ・おば等を選任してください。 3)配偶者及び未成年者等保証能力のない者は選任できません。 キ リ ト そ リ れ ぞ れ が 自 署 押 印 し て く だ さ い 東京都目黒区駒場3-8-1 実印 ↓ ホンゴウ ハナコ 本郷 花子 03 （ 5454 ） ×××× 本郷 本人との関係 具体的な続柄を記入（ おば ） 生 年 月 日 （ 昭和 ・ 平成 ） 28 年 6 月 28 日 （以下は未成年者のみ記入してください） （以下は未成年者のみ記入してください。） 印 ↓ 。 現住所 。 氏 名 を選任してください。 この場合、「返還保証書」及び「資産等に関する証明書」の提出が必要になります。 この用紙を使用して記入・作成後はご自身で写し（コピー）をご用意ください。 （〒 － ） 電話番号 （ ） 現住所 4)貸与終了時（貸与終了月の末日）の時点で奨学生本人が45歳以上の場合、その時点で60歳未満の者 でなければなりません。 変 更 ◎保証人の選任について の 1)保証人は、連帯保証人と別生計の4親等以内の親族（おじ、おば、きょうだい等）を選任して あ ください。 る 2)父母は選任できません。 欄 の 3)配偶者及び未成年者等保証能力のない者は選任できません。 み 4)きょうだい等で同一住所で生計が異なる者を保証人に選任した場合には、その旨を余白に 記 記入（「別生計」等）してください。 入 し 5)65歳以上の方はできるだけ避けてください。 て 6)貸与終了時（貸与終了月の末日）の時点で奨学生本人が45歳以上の場合、その時点で60歳未満の者 く でなければなりません。 だ さ 4親等以内の親族でない人を連帯保証人・保証人にする場合は、返還総額の返還を確実に保証できる人 い 。 （〒 － ） 電話番号 （ ） 親権者 （父） （未成年後見人） ◎連帯保証人の選任について トウダイ イチロウ （〒 153-8902 ） 所 6)借用金額の訂正として使用する場合は、全員（人的保証ならば本人・連帯保証人・保証人） の記入・自署押印が必要です。 1)連帯保証人は、原則として父母を選任してください。 生 年 月 日 （ 昭和・平成 ） 25 年 11 月 18 日 住 5)訂正する場合には、該当箇所に二重線を引き、訂正印（連帯保証人欄、保証人欄は実印）を押し、 枠内に正しく訂正してください。修正液等での訂正は認められません。訂正印での訂正ができな い場合は、再度書き直してください。 実印 ↓ 本人との関係 具体的な続柄を記入（ 父 ） 現 4)必ず各自が記入し、印鑑は各自のものを朱肉で鮮明に押印してください。同一の筆跡、同一 の印は認められません。 本 人 欄 の 記 入 は 必 須 トウダイ タロウ 。 必 入 ず ・ 押 記 印 入 し ・ て く 押 だ 印 さ し い て く だ さ い 本 フ リ ガ ナ 人 氏 名 ～６０９・～８０９ 円 私は、独立行政法人日本学生支援機構の学資金を上記のとおり借用いたしました。 奨学生番号 「返還誓約書の変更届」記入上の注意 印 ↓ ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。この利用目 的の適正な範囲内において、当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が、学校、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提 供されますが、その他の目的には利用されません。機関保証加入者については、機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報 が保証機関に提供されます。また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲 親権者 （母） 氏 名 (14.4)
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