神奈川県民共済＿A4チラシ _裏面_通販用 F05-1502 共済制度契約申込書記入例 ご記入の際は、必ずこちらもご覧のうえ、下の例にならって必要事項にすべてご記入・ご捺印ください。 重ね印 県民 県民 共済契約者ご本人がご記入、ご捺印くだ さい。 印鑑の訂正のしかた 県民 印鑑は、 はっきりとご捺印ください 県民 共済契約者欄 悪い例 共済制度契約申込書を記入された日を ご記入ください。 ❷ 県民 契約申込日（告知日） 良い例 ❶ このマークが ついている 箇所は特に ご注意ください。 不鮮明 県民 太郎 インク式・スタンプ式の印鑑のご使用はご遠慮ください。 ❶ ❸ 27 2 17 ヨコハマシナカクサクラギチョウ 231 ❸ 希望される制度に□をしてください。 ※女性医療特約と三大疾病特約は、いずれ か一つをお選びください。 ※マイファミリー特約は、被共済者本人と なる1名の方に□をしてください。 090-1234-5678 ケンミンハイツ６０１ゴウ 0062 横浜市中区桜木町1-1-8 県民ハイツ601号 ケンミン タロウ 県民 太郎 ❷ 0000 123 4567 申込制度記入欄 45 県民 太郎 訂正する箇所は2本線で抹消（修正液は使用不可）し、共済契約者印をご捺印ください。 （被共済者ご本人がご記入する箇所は被共済者印、指定口座欄は届出印をご捺印ください。） 口座届出印をご確認のうえ、 お手続きください。 口座届出印が相違していますと、 ご指定の金融機関に受理いただけず、 お手続きに時間がかかりますのでご注意ください。 正しい口座届出印がご不明な場合は、 ご指定の金融機関にご確認のうえ、 ご捺印ください。 告知事項回答欄 告知事項の回答は｢被共済者の告知事項｣ をご 確 認のうえ、該 当する場 合は数 字を ご記入ください。該当しない場合は空欄の ままご返送ください。 1 18 ❻ ケンミン タロウ ❸ 県民 花子 ❹ ❻ 被共済者欄 1 13 被共済者ご本人がご記入、 ご捺印ください。 〈金融機関の場合〉 ケンミン イチロウ 15 県民 一朗 太郎 手続きに関するお問い合せ ❺ 5 県民 太郎 ❺ 県民 5 共 済 契 約 者ご 本 人 名 義 の 口 座を ご指定ください。 届出印欄 金融機関またはゆうちょ銀行への届 出印をご捺印ください。 ※被共済者の住所は、共済契約者の住所と 同一の場合は、 ご記入は不要です。 県民 太郎 ❹ 50 県民 太郎 ❸ ケンミン ハナコ 県民 花子 ❹ 県民 太郎 口座名義人欄 TEL 親権者（後見人）欄 ※被 共 済 者 の 方 が 2 0 歳 未 満 の 場 合 は 親権者(後見人)がご記入、 ご捺印のうえ、 親権者または後見人のいずれかに○を してください。 ※この申込書での｢後見人｣とは、親権者の 死 亡 等 のため 未 成 年 者 に対し親 権を 行う者がいない場合に、家 庭 裁 判 所 が 選 任した 未 成 年 後 見 人 のことを いい ます。 0120 -17- 3737 イーナ ミンナ ❼ かもめ 桜木町 ❼1 2 3 4 5 6 7 8 000 1234567 ❼ 〈ゆうちょ銀行の場合〉 指定口座欄 ご指定いただける金融機関は、裏面の｢手続き方法のご案内｣に 記載しております。 ミンナ （通話無料、携帯・PHSもOK） 受付時間 平日9:00∼18:00（土・日・祝日休み）
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