【ICカードですか定期券申込書】 お客様ご記入欄 お申込み日 平成 年 月 日 フリガナ 新規 ・ 継続 ・ 登録内容変更 年齢 お名前 性別 男 ・ 女 生年月日（西暦） 年 月 日 TEL （ ） - ご住所 〒 市 町 番地 郡 村 ■ お勤め先 ■通学先（通学については学校印。印のないものについては、間近の旧券または生徒手帳） 学校印 メールアドレス（情報提供ご希望の方） 定期の種類 乗車区間 乗車バス停 ⇔ 降車バス停 通学 通勤 ⇔ １ ・ ３ ・ ６ ヶ月 通勤障がい者 使用開始日 年 月 日 から 円 （Ｃ） SFへのチャージ金額 受け取り場所 （希望する受け渡し場所を指定下さい） ○を記入 日時 箇所 1 ジェイアール四国バス 高知支店 年 月 日 時頃 2 バス車内 年 月 日 便 ※受け取りの際は、身分証明書が必要です。なお現金でのお引換となりますのでご了承ください。 ジェイアール四国バス記入欄 カード番号 （A)定期運賃 （B)デポジット （保証金） （A)+（B)+（Ｃ）収受額合計 ＤＥ 取扱窓口 ジェイアール四国バス 高知支店 円 担当者名 円 円 印 【個人情報の保護について】 お申し込時に提供される個人情報は、ICカードですかのサービスのご提供、ジェイアール四国バスが商品・ サービスのご案内及びグループ内のマーケティングに限定し利用する事に同意するものとします。 その他、個人情報の取扱・保護につきましては、当社が定める個人情報取扱のガイドライン（個人情報の取扱に 関する基本方針、個人情報管理規程）により定めるものとします。
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