附表（通則第１１条関係）
（クラブ等団体名
クラブ等団体名）
等団体名）
会員（
会員（部員）
部員）名簿
学部
学年・組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
薬・応
年
組
※
学籍番号
学 生 氏 名
電話（携帯）番号
学部別・学年順に記入すること。
[個人情報の保護について]
本学では、個人情報の保護に関する法律を遵守し、収集した個人情報は、管理責任者のもとで
適正に取り扱います。