書カルチャーセンター・スポーツクラブ補助金請求書

※申請は、
郵送または直接窓口に
お願いします。
カルチャーセンター・スポーツクラブ補助金請求書
《１か月５ポイント　スポーツクラブ・カルチャーを合わせ、年度内80ポイントまで》
利用する施設の番号に○印をつけてください。
補助金（500円×月数）を下記の「補助金振込先」に入金します。
※月会費を納入した月より年度末の３月31日までに申請してください。
（注）ボールペンで記入してください。
１
３
５
７
９
ＮＡＳ長岡
カーブス長岡三和・西長岡プラーザ
アクアーレ長岡
新潟日報カルチャースクール長岡教室
カルチャープラザ長岡
２
４
６
８
長岡スイミング＆ヘルス
ルネサンス長岡
長岡ブラザー学院
ヨークカルチャーセンター長岡
円
５ポイント
（５００円）
×　か月分
請求金額
平成　年　月　日
公益財団法人長岡市勤労者福祉サービスセンター理事長　様
事業所名
会員氏名
印
■補助金振込先
金融機関名
預金
種目
１．普通
２．当座
口座番号
銀行・金庫
本
・信用金庫
支
店
（フリガナ）
口座名義
（右詰めでご記入ください）
■施設記入欄（★施設証明印をもらってください）
受講講座または教室名
受講期間
受講開始日
受講終了日
平成年月日平成年月日
上記の期間の支払いを受けたことを証明いたします。
施設名
平成　年　月　日
印
受　付　印
振　込　日
入力済印
平成　年　月　日
59

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