郵送による戸籍謄抄本・身分証明書等交付請求書 平成 市区町村長 様 本 筆 頭 者 氏 日 名 年 必要な証明書を○で囲んで、通数を記入してください。 全部事項証明 通 改製原戸籍 （謄 本） ☆ ☆ 個人事項証明 通 戸 籍 附 票 戸 籍 （抄 本） ☆ ☆ 一部事項証明 省略する部分（ 通 除 籍 附 票 ） ☆ 通 改製原附票 ☆ 全部事項証明 （謄 本） 使 （ 月 籍 必要な人の氏名・生年月日 ☆欄希望の人のみ記入 除 年 籍 ☆ 個人事項証明 （抄 本） 通 ☆ 一部事項証明 省略する部分（ 通 ） 用 目 提 出 先 請求者 月 日 謄 本 通 抄 本 全 部 通 通 一 部 通 全 部 通 一 部 全 部 一 部 通 通 通 身分証明書 ☆ 通 的 ） 住 所 氏 名 電 話 番 号 （ ㊞ ） ― ※昼間連絡のとれる電話番号を記入してください。 筆頭者との関係 そ の 他 最近２週間以内に戸籍の届出をされたかたは、その年月日（ 年 月 日） ・戸籍関係の証明書は、本籍地の市区町村で交付されます。 ・請求がプライバシーの侵害や差別につながるような不当な目的の場合、証明書の交付はできません。 ・廿日市市では、戸籍事務をコンピュータ化しています。コンピュータ化後の戸籍には、婚姻や死亡などにより 除籍されていたかた、離婚や離縁などの一部の事項が記載されない場合があります。コンピュータ化前の戸籍 謄抄本を必要とされる場合は改製原戸籍をご請求ください。 （附票についても同様ですが、 「○年頃の住所が分 かるもの」 「○○の住所の記載があるもの」等、具体的に記入をお願いします。 ） ご不明な点はお問い合わせください。 請求方法 次の４点を本籍地へ送付してください。 ・請求書 ・手数料 ・返信用封筒（切手を貼って、請求者の住所をお書きください。送付先は、原則、住民票上の住所です。 ） ・請求者本人確認書類の写し（現住所が記載されているもの） 例：運転免許証、写真付住民基本台帳カ－ド、健康保険証等 手 数 料 郵便局の「定額小為替」で同封してください。 （切手での納入はできません） 戸籍全部事項証明（謄本） ・個人事項証明（抄本） ・一部事項証明 １通 ４５０円 除籍全部事項証明（謄本） ・個人事項証明（抄本） ・一部事項証明 １通 ７５０円 改製原戸籍謄本・抄本 １通 ７５０円 戸籍附票・除籍附票・改製原附票（※） １通 ３００円 身分証明書（※） １通 ３００円 ※印は、各市町村によって手数料が異なります。 廿日市市役所 自治振興部市民課 〒738-8501 広島県廿日市市下平良一丁目１１番１号 TEL（０８２９）３０－９１３４（直通）
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