戸籍等抄本等の交付請求書

　身分証明書（運転免許証・住民基本台帳カード・健康保険証等）の提示をお願いします。
戸籍等抄本等の交付請求書
柏　崎　市　長　様
平成　年　月　日
①どなたの証明が必要ですか
柏崎市
本
籍
筆頭者氏名
必要な方の氏名
（明・大・昭・平　年　月　日生）
②何が必要ですか
戸
籍
除
籍
全部事項証明
（謄本）
通
個人事項証明
（抄本）
通
附票
（謄本）
通
附票
（抄本）
通
全部事項証明
（謄本）
通
個人事項証明
（抄本）
通
原
戸
籍
謄本
（昭・平）
通
抄本
（昭・平）
通
記載事項証明書（　届）
受理証明書
（　届）
一部事項証明書（戸・徐）
通
通
通
※ 身分証明書
通
※身分証明書は本人以外の場合は委任状が必要です。
③使う方（請求者）はどなたですか
住
所
氏
名
㊞
（電話　－　－　）
（明・大・昭・平・西暦　年　月　日生）
必要な方との関係
本人　・　配偶者　・　子　・　父母　・　祖父母　・　孫　・　同籍者　・　その他（　）
その他の方は必ず記入してください。
何にお使いになりますか
④窓口に来られた方はどなたですか
（③使う方（請求者）と同じ場合は記入する必要はありません）
住　所
㊞
氏　名
（電話　－　－　）
（明・大・昭・平・西暦　年　月　日生）
請求者との関係
配偶者　・　子　・　父母　・　祖父母　・　孫　・　同籍者　・　その他（　）　・　代理人
（注意）　偽りその他不正の手段により交付を受けた時は、
過料に課せられることがあります。
免許証　・　保険証　・　パスポート　・　住基カード
確認資料
在留カード　・　その他（　）　・　聴聞（　）
委任状は裏面にあります
代理人の場合は
必ず委任状が必要です
受付
発行
交付

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