【様式第１号】 平成 年度 浦添市ふるさと納税パートナー企業登録申請書 平成 年 月 日 浦添市長 殿 浦添市へのふるさと納税にかかる返礼品の提供事業者に登録したいので、募集要領の記載内容を承知するこ と及び下記の１から３の事項を誓約することを証するため、下表に記名押印し、登録を申請します。 １．地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当しないこと。 ２．関係法令及び浦添市の条例、規則等を遵守すること。 ３．この申請に係る提出書類のすべての記載事項は事実と相違ないこと。また記載事項に変更が生じたときは 直ちにその旨を届出すること。 （注１）下表の申請者欄の浦添市内に支店・営業所等がある場合については、本店以外にある場合のみ記入すること。 フリガナ フリガナ 申請者の商 号又は名称 所在地 代表者 役職： 職氏名 〒 － 氏名： TEL FAX E-mail 浦添市内に支 所在地： 浦添市 店・営業所等 がある場合 ＴＥＬ： E-mail： ＦＡＸ： （注２）下表の受任者欄は、今後の本市との請求・支払関係をはじめとした事務連絡について、その権限を受任者に委任する 場合のみ記入すること。例えば、浦添市外に本店があり、市内に支店・営業所等がある場合に、本店から支店（営業所）に委 任する等。 フリガナ フリガナ 受任者の商 号又は名称 所在地 受任者 役職： 職氏名 〒 － 氏名： TEL FAX E-mail ≪登録申請する商品≫ 申請者の印鑑登録印 商品名 （他） 件数 件 ≪経営・従業員状況≫ （注４）下欄の従業員等は、申請時直近の値を記入すること。 使用印（印鑑登録印と同じ場合でも押印） （注３）債 権者登録申 請書の使用 印と同じ印 鑑 創 業 年 営業年数 年 事業種別 資本金 （個人は 記入不 要） 月 常勤従業員 総数（役員 含む） □製造 □卸売 □小売 内、浦添 市在住者 □その他 千円 直近２年 間の平均 売上額 人 人 千円
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