捨 印 農地法第４条の規定による許可申請書 平成 年 月 日 山鹿市農業委員会会長 様 申請者 氏名 ㊞ 下記によって農地を転用したいので、農地法第4条の規定によって許可を申請します。 住 １ 申請者 の住所及 び職業 ２ 許可を 受けようと する土地の 所在、地番、 地目、面積、 利用状況、 普通収穫高 及び耕作者 の氏名 土地の所在 所 地番 ３ 転用計画 （1）転用 事由の 詳細 （2）事業の 操業期間、 施設の利 用期間 10ａ当た 面積 利用状況 り普通 台帳 現況 ㎡ 収穫高 地目 ㎡ 計 （田 ㎡ 用 途 年 職 業 月 耕作者の 氏 名 畑 市街化区域、 市街化調整区 域、その他の区 域の別 ㎡ ） 事由の詳細 日 から 年間 着工 H 年 月 日 か ら 着工 H 年 月 日 か ら （3）転用 第1期 第2期 合 計 竣工 H 年 月 日 ま で 竣工 H 年 月 日 ま で の時期 工事計画 建築 所要 建築 所要 建築 所要 及び転 名称 棟数 名称 棟数 棟数 面積 面積 面積 面積 面積 面積 用の目 的に係 ㎡ ㎡ ㎡ る事業 土地造成 0 又は施 ㎡ ㎡ ㎡ 0 設の概 建 築 物 0 要 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 小 計 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 工作物 0 0 0 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 小 計 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 計 0 0 0 0 0 0 0 0 0 捨 印 ４ 資金調達 についての 計画 割 印 ５ 転用するこ とによって 生ずる付近 の土地、物 件、家畜等 の被害防除 施設の概要 ６ その他参考 となるべき 事 項 記載注意 （１） 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を自署する場合においては、押印を省略することができる。 （２） 関係者が法人である場合には、「氏名」欄にその名称及び代表者の氏名を、「住所」欄にその主たる事務所の所在地 を、「職業」欄にその業務の内容をそれぞれ記載してください。 （３） 「利用状況」欄には、田にあっては二毛作、一毛作の別、畑にあっては、普通畑、樹園地、桑園、茶園、牧草地、その他 の別を記載してください。 （４） 「市街化区域・市街化調整区域・その他の区域の別」欄には、申請土地が都市計画法による市街化区域、市街化調整 区域又はこれ以外の区域のいずれに含まれているかを記載してください。 （５） 「転用の時期及び転用の目的に係る事業又は施設の概要」欄は、工事計画が長期にわたるものである場合には、でき る限り工事計画を６箇月単位で区分して記載してください。 （６） 申請に係る土地が市街化調整区域内にある場合には、転用行為が都市計画法第29条の開発許可及び同法第43条第 1項の建築許可を要しないものであるときはその旨並びに同法第29条及び第43条第1項の該当する号を、転用行為が当該 開発許可を要するものであるときはその旨及び同法34条の該当する号を、転用行為が当該開発許可を要するものであると きは、その旨及び建築物が同法34条第1号から第10号まで又は都市計画法施行令第36条第1項第3号ロからホまでのい ずれの建築物に該当するかを、転用行為が開発行為及び建築行為のいずれも伴わないものであるときは、その旨及びそ の理由を、それぞれ「その他参考となるべき事項」欄に記載してください。
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