様式第 3 号（第 7 条第 1 項関係） 総合事業変更承認申請書 年 南国市長 月 日 様 申請者 所在地 名称 代表者氏名 年 月 日付け 第 印 号で指定された事業所について、下記のとおり変更したいので、 次のとおり南国市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第 7 条第 1 項により申請します。 介護保険事業者番号 変更した指定内容 名称 所在地 サービスの種類 変更があった事項 1 2 3 4 事業所の名称及び所在地 変更の内容 （変更前） 申請者の名称及び主たる事務所の所在地 代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 定款・寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例 等（当該事業に関するものに限る） 5 6 7 8 建物の構造、平面図及び設備の概要 9 10 運営規定（重要事項説明書を含む。） 11 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との 管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 計画策定担当者の氏名、生年月日、住所及び経歴 介護支援専門員の氏名及び登録番号 （変更後） 協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関 連携・支援体制 12 介護予防・日常生活支援総合事業サービス費の請求 に関する事項 13 役員の氏名、生年月日及び住所 14 本体施設、本体施設との移動経路等 15 16 17 併設施設の状況等 連携する訪問看護事業所の名称及び所在地 事業所の種別（病院・診療所・その他） 変 更 年 月 日 年 月 日
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![変更届 第2号様式[PDF：84KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/009918849_1-d49720e7c20d50bb4683ed3223f1f9b7-250x500.png)
