総合事業変更承認申請書

様式第 3 号（第 7 条第 1 項関係）
総合事業変更承認申請書
年
南国市長
月
日
様
申請者
所在地
名称
代表者氏名
年
月
日付け
第
印
号で指定された事業所について、下記のとおり変更したいので、
次のとおり南国市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第 7 条第 1 項により申請します。
介護保険事業者番号
変更した指定内容
名称
所在地
サービスの種類
変更があった事項
1
2
3
4
事業所の名称及び所在地
変更の内容
（変更前）
申請者の名称及び主たる事務所の所在地
代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
定款・寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例
等（当該事業に関するものに限る）
5
6
7
8
建物の構造、平面図及び設備の概要
9
10
運営規定（重要事項説明書を含む。）
11
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との
管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
計画策定担当者の氏名、生年月日、住所及び経歴
介護支援専門員の氏名及び登録番号
（変更後）
協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関
連携・支援体制
12
介護予防・日常生活支援総合事業サービス費の請求
に関する事項
13
役員の氏名、生年月日及び住所
14
本体施設、本体施設との移動経路等
15
16
17
併設施設の状況等
連携する訪問看護事業所の名称及び所在地
事業所の種別（病院・診療所・その他）
変
更年月日
年
月
日

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