様式第2号(第3条関係) 変 更 届 出 受付番号 書 年 天草市長 月 所 在 地 事業者 名 称 代表者氏名 電 話 印 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 介護保険事業所番号 名 指定内容を変更した事業所(施設) 称 所在地 変更があった事項 変更の内容 (変更前) 1 事業所・施設の名称 2 事業所・施設の所在地 3 申請者の名称及び主たる事務所の所在地 4 代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 申請者の定款・寄付行為等及びその登録事 5 項証明書又は条例等 （当該事業に関するも のに限る） 建物の構造概要及び平面図並びに設備の 6 概要 7 管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 8 運営規程 協力医療機関の名称及び診療科名並びに (変更後) 9 協力機関との契約内容 （協力歯科医療機関 含む） 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病 10 院等との連携・支援体制の概要 11 役員の氏名、生年月日及び住所 12 日 様 地域密着型介護サービス費の請求に関す る事項 13 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 14 本体施設、本体施設との移動経路等 15 併設施設の状況等 16 その他（ ） 変 更 年 月 日 (備考) 1 該当項目番号に○を付してください。 2 変更内容が分かる書類を添付してください。 3 変更した日から10日以内に届け出てください。 年 月 日
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![変更届 第2号様式[PDF：84KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/009918849_1-d49720e7c20d50bb4683ed3223f1f9b7-250x500.png)
