様式１（電子申請用）（電子申請用）平成 ○○ 年木性 ○年休暇中の連絡先男■ 女□ 電話番号福島県いわき市平字梅本２１ 0246（22）7403 電話番号〒同 △日（満 ●●歳）別〒970-8686 現住所 ×月上 090（000）0000 〔宣誓欄〕私は、次のいずれにも該当しません。また、受験申込票及び履歴書に記入した事項は、すべて事実と相違ありません。１日本国籍を有しない者２成年被後見人及び被保佐人３禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者４いわき市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者５人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、地方公務員法第 60 条から第 63 条までに規定する罪を犯し刑に処せられた者６日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者平成■■年 ○月××日氏名梅本太郎宣誓欄の日付と氏名は必ず本人が入力すること（記載のないものは受付できません） ◎注意１申請の際は、受験申込票及び受験票ともに※印の項目は入力しないこと。２宣誓欄の日付は、受験申込票（本票）に入力した日の年月日を入力すること。３この受験申込票及び受験票は、受付後、受験番号を付番して返信されるので、カラープリンタで印刷し、右の切り取り線から切り離した受験票を、試験日当日、忘れずに持参すること。４受験申込票及び履歴書の記載内容に虚偽があった場合、失職する場合があります。ふりがな氏名（ここから受験票を切り離して、試験日当日・忘れずに持参してください）〉梅本太郎生年月日昭和・平成線たろう名職種りうめもと ※受付番号取氏りふりがな切土〈いわき市職員行政職 (上級職) 採用候補者試験受験申込票職種平成 ○○ 年度いわき市職員行政職(上級職)採用候補者試験受験票度土木うめもとたろう ※受験番号梅本太郎性別男■ 女□ 生年月日昭和・平成 ○年 ×月 △日（満 ●● 歳）注意事項 1 試験は、平成○年×月△日(日)午前９時 30 分からです。 2 試験会場は、福島工業高等専門学校です。車の乗り入れはできません。 3 試験会場への入場は、午前８時 50 分からです。 4 次の物を、お持ちください。・受験票・鉛筆（HB）・黒ボールペン・消しゴム・昼食注）携帯電話の使用は禁じます。（時計代わりも不可）