平成２８年度 返還誓約書（早期化返還誓約書）の訂正例について 平成２８年度より、早期化返還誓約書における人物変更・印字訂正の際，返還誓約書記載事項訂 正届（様式25、以下訂正届）上に記入・署名・押印を行う形から，返還誓約書上で印字の訂正及び署 名・押印を行う形に変更しました。それに伴い、訂正届から署名・押印欄を削除しました。 （訂正届は、機構がスカラネット上のデータ訂正を行う上でのフォーマットとして提出が必要です） 本紙では、早期化返還誓約書の人的保証選択者について、訂正内容別の訂正例を紹介いたします。 （機関保証選択者における訂正も、本紙に記載の訂正方法と同様です） なお、早期化返還誓約書の取扱いの詳細については、「奨学事務の手引」（第8－1）をご参照ください。 目次 １．訂正無し ２．奨学生本人 住所訂正の場合 ３．連帯保証人 住所訂正の場合 ４．連帯保証人 氏名訂正の場合 （補足）奨学生本人 氏名訂正の場合 ５．保証人 人物変更の場合 ６．人的から機関への保証変更の場合 ７．奨学生本人 生年月日訂正の場合 （本人未成年のため親権者の追加が必要な場合） 1 / 15 ページ １．訂正無し 奨学 一郎 奨学 太郎 奨 学 文 2 / 15 ページ 奨 学 機構 明子 機 構 奨学 春 子 春子 ２．奨学生本人 住所訂正の場合（返還誓約書） ●訂正届は本人欄すべてを記入してください。 ※本人以外の人物の印字を訂正する場合は、本人欄（返還誓約 書の本人欄の訂正の有無にかかわらず）と訂正があった人物の 欄をすべて記入してください。 ●訂正は一部のみ（例では番地のみの訂正）であっても、すべて を訂正してください。（電話番号等の訂正の場合も同様） 奨 学 奨学 一郎 奨 学 東京都新宿区市谷本村町 １０－８ 奨学 太郎 奨 学 文 3 / 15 ページ 機構 明子 機 構 奨学 春 子 春子 ２．奨学生本人 住所訂正の場合（訂正届） 返還誓約書記載事項訂正届 ［様式25］(表面)※記入方法は裏面参照 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 こ の 用 紙 の 提 出 の み で は 訂 正 （ 変 更 ） は で き ま せ ん 。 必 ず 「 返 還 誓 約 書 」 上 で も 訂 正 を 行 っ て く だ さ い 。 訂正届記入日 記 入 必 須 奨 学 生 本 人 住民票に 記載の 住所 〒 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 氏 名 姓 平 成 162 － 610～，810～ 「返還誓約書」を提出するにあたり，「返還誓約書」上で訂正（変更）した内容を届け出ます。 28 年 5 月 1 日 8431 東京 奨学生番号 都道 府県 ひ 6 １ 6 － ０ 4 － 0 0 0 0 0 0 新宿区市谷本村町 １０－８ 学 籍 番 号 電 話 番 号 携 帯 番 号 ショウガク 奨 学 ﾒｲ 名 タロウ 太 郎 生年月日 昭・平 ひ 03 080 16-00000 0000 － 0000 － 0000 － 9999 － 9 年 5 月 1 日 ※奨学生本人の氏名・ﾌﾘｶﾞﾅ・生年月日の訂正(変更)には別途手続きが 郵 便 番 号 ・ 住 所 ・ 電 話 番 号 ・ 携 帯 番 号 訂正(変更)がある場合は該当に○印を付けて下さい。 「 ひ 都道 返 〒 － 府県 （ 還 連 現 住 所 誓 人帯 ﾒｲ 約 的保 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 年 月 日 書 保証 続柄 姓 名 氏 名 続 柄 」 証人 コード ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 上 訂正(変更)事由 裏面参照のこと で 都道 〒 － 訂 （ 府県 現 住 所 正 人 保 （ 的 ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 年 月 日 変 保証 続柄 姓 名 更 証人 氏 名 続 柄 コード ） ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 が 裏面参照のこと あ 都道 〒 － 府県 っ （ 現 住 所 た 機 連 人 関 ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 年 月 日 絡 物 保 先 続柄 姓 名 の 証 氏 名 続 柄 コード 欄 ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 裏面参照のこと を 都道 全 〒 － 府県 現 住 所 て 親 記 権 ﾒｲ 入 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 者 （ 続柄 名 １ 氏 名 姓 続 柄 原 コード ※続柄ｺｰﾄﾞについては 則 訂正(変更)事由 裏面参照のこと 、 都道 〒 － 欄 府県 現 住 所 の 親 人 権 ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 物 者 続柄 姓 名 が ２ 氏 名 続 柄 コード 記 ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 入 裏面参照のこと ） ※氏名欄にアルファベットを記入することはできません。カタカナ表記で記入してください。 必要です(この用紙に記入する際には正しい(変更後の)内容で記入して ください。 ※Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽはこの届出用紙では変更できません。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － 無職の場合，記入 不要 勤 務 先 名 勤 務 先 ℡ － 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － 無職の場合，記入 不要 勤 務 先 名 勤 務 先 ℡ － － ※父母は選任できません。選任条件を確認してください(この用紙の裏 面に記載)。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － ※奨学生本人以外でなければなりません。 ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合，親権者欄へも記入してください。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合で，親権者１に訂正(変更)がある場合のみ，この親権 者１欄に記入してください。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合で，親権者２に訂正(変更)がある場合のみ，この親権 者２欄に記入してください。 ※この届出用紙は高専予約・編入学の２における返還誓約書記載事項訂正届を兼ねます。 ※この届出用紙の写し（コピー）はご自身でご用意ください。学校へ提出後，日本学生支援機構からはこの届出用紙の写しを発行しません。 ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において、当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が、学校、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利 用されません。機関保証加入者については、機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。 4 / 15 ページ － ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合，親権者１欄へも記入してください。 学校番号 区分 (16.4) （学校記入欄） ３．連帯保証人 住所訂正の場合（返還誓約書） 奨 学 ●訂正届は本人欄と連帯保証人・親権者（１）欄すべてを記入 してください。 ●訂正印は必ず訂正がある人物の印を使用してください。 奨学 太郎 奨 学 162-8431 東京都新宿区市谷本村町 １０－7 03-0000-0000 奨学 一郎 奨 学 文 5 / 15 ページ 奨 学 機構 明子 機 構 奨学 春 子 春子 ３．連帯保証人 住所訂正の場合（訂正届） 返還誓約書記載事項訂正届 ［様式25］(表面)※記入方法は裏面参照 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 こ の 用 紙 の 提 出 の み で は 訂 正 （ 変 更 ） は で き ま せ ん 。 必 ず 「 返 還 誓 約 書 」 上 で も 訂 正 を 行 っ て く だ さ い 。 訂正届記入日 記 入 必 須 奨 学 生 本 人 住民票に 記載の 住所 〒 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 氏 名 姓 平 成 162 － 610～，810～ 「返還誓約書」を提出するにあたり，「返還誓約書」上で訂正（変更）した内容を届け出ます。 28 年 5 月 1 日 8431 東京 奨学生番号 都道 府県 ひ 6 １ 6 － ０ 4 0 0 0 0 0 0 － 新宿区市谷本村町 １０－７ 学 籍 番 号 電 話 番 号 携 帯 番 号 ショウガク 奨 学 ﾒｲ 名 タロウ 太 郎 生年月日 昭・平 ひ ショウガク 奨 学 東京 ショウガク 奨 学 新宿区市谷本村町 １０－７ イチロウ 一 郎 父 1 1 1 新宿区市谷本村町 １０－７ イチロウ 一 郎 父 16-00000 0000 － 0000 － 0000 － 9999 － 9 年 5 月 1 日 ※奨学生本人の氏名・ﾌﾘｶﾞﾅ・生年月日の訂正(変更)には別途手続きが 郵 便 番 号 ・ 住 所 ・ 電 話 番 号 ・ 携 帯 番 号 訂正(変更)がある場合は該当に○印を付けて下さい。 「 都道 返 〒 162 － 8431 ひ 府県 （ 還 連 現 住 所 人 誓 帯 ﾒｲ 約 的保 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 42 年 2 月 2 日 ひ 書 保証 続柄 姓 名 氏 名 続 柄 」 証人 コード ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 上 訂正(変更)事由 引越しによる住所・電話番号変更のため 裏面参照のこと で 都道 〒 － 訂 （ 府県 現 住 所 正 人 保 （ 的 ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 年 月 日 変 保証 続柄 姓 名 更 証人 氏 名 続 柄 コード ） ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 が 裏面参照のこと あ 都道 〒 － 府県 っ （ 現 住 所 た 機 連 人 関 ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 年 月 日 絡 物 保 先 続柄 姓 名 の 証 氏 名 続 柄 コード 欄 ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 裏面参照のこと を 都道 全 〒 162 － 8431 府県 ひ 現 住 所 て 親 記 権 ﾒｲ 入 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 者 （ 続柄 名 １ 氏 名 姓 続 柄 原 コード ※続柄ｺｰﾄﾞについては 則 訂正(変更)事由 引越しによる住所・電話番号変更のため 裏面参照のこと 、 都道 〒 － 欄 府県 現 住 所 の 親 人 権 ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 物 者 続柄 姓 名 が ２ 氏 名 続 柄 コード 記 ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 入 裏面参照のこと ） ※氏名欄にアルファベットを記入することはできません。カタカナ表記で記入してください。 東京 03 080 1 1 1 必要です(この用紙に記入する際には正しい(変更後の)内容で記入して ください。 ※Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽはこの届出用紙では変更できません。 電 話 番 号 携 帯 番 号 勤 務 先 名 勤 務 先 ℡ 03 090 － － － － 0000 9999 （株）奨学機構 092 － 000 － 無職の場合，記入 不要 1111 ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合，親権者１欄へも記入してください。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － 無職の場合，記入 不要 勤 務 先 名 勤 務 先 ℡ － － ※父母は選任できません。選任条件を確認してください(この用紙の裏 面に記載)。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － ※奨学生本人以外でなければなりません。 ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合，親権者欄へも記入してください。 電 話 番 号 携 帯 番 号 03 090 － － 0000 0000 － － 0000 9999 ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合で，親権者１に訂正(変更)がある場合のみ，この親権 者１欄に記入してください。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合で，親権者２に訂正(変更)がある場合のみ，この親権 者２欄に記入してください。 ※この届出用紙は高専予約・編入学の２における返還誓約書記載事項訂正届を兼ねます。 ※この届出用紙の写し（コピー）はご自身でご用意ください。学校へ提出後，日本学生支援機構からはこの届出用紙の写しを発行しません。 ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において、当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が、学校、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利 用されません。機関保証加入者については、機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。 6 / 15 ページ 0000 0000 学校番号 区分 (16.4) （学校記入欄） ４．連帯保証人 氏名訂正の場合（返還誓約書） ●訂正届は本人欄と連帯保証人・親権者（１）欄すべてを 記入してください。 ●印字・署名訂正は一部のみ（例では名前のみの訂正）で あっても、すべてを訂正してください。 ●訂正後の氏名が印鑑登録証明書と一致しているか確認 してください。 奨学 太郎 奨 奨 奨学 二郎 学 奨 学 奨学 一郎 学 奨学 二郎 奨 学 文 7 / 15 ページ ショウガク ジロウ 奨 学 機構 明子 機 構 奨学 春 子 春子 ４．連帯保証人 氏名訂正の場合（訂正届） 返還誓約書記載事項訂正届 ［様式25］(表面)※記入方法は裏面参照 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 こ の 用 紙 の 提 出 の み で は 訂 正 （ 変 更 ） は で き ま せ ん 。 必 ず 「 返 還 誓 約 書 」 上 で も 訂 正 を 行 っ て く だ さ い 。 訂正届記入日 記 入 必 須 奨 学 生 本 人 住民票に 記載の 住所 〒 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 氏 名 姓 平 成 162 － 610～，810～ 「返還誓約書」を提出するにあたり，「返還誓約書」上で訂正（変更）した内容を届け出ます。 28 年 5 月 1 日 8431 東京 奨学生番号 都道 府県 ひ 6 １ 6 － ０ 4 0 0 0 0 0 0 － 新宿区市谷本村町 １０－７ 学 籍 番 号 電 話 番 号 携 帯 番 号 ショウガク 奨 学 ﾒｲ 名 タロウ 太 郎 生年月日 昭・平 ひ ショウガク 奨 学 福岡 ショウガク 奨 学 福岡市博多区店屋町 ４－１ ジロウ 二 郎 父 1 1 1 福岡市博多区店屋町 ４－１ ジロウ 二 郎 父 16-00000 0000 － 0000 － 0000 － 9999 － 9 年 5 月 1 日 ※奨学生本人の氏名・ﾌﾘｶﾞﾅ・生年月日の訂正(変更)には別途手続きが 郵 便 番 号 ・ 住 所 ・ 電 話 番 号 ・ 携 帯 番 号 訂正(変更)がある場合は該当に○印を付けて下さい。 「 都道 返 〒 812 － 0025 府県 （ 還 ひ 連 現 住 所 人 誓 帯 ﾒｲ 約 的保 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 42 年 2 月 2 日 ひ 書 保証 続柄 姓 名 氏 名 続 柄 」 証人 コード ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 上 訂正(変更)事由 進学届入力誤りによる氏名訂正のため 裏面参照のこと で 都道 〒 － 訂 （ 府県 現 住 所 正 人 保 （ 的 ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 年 月 日 変 保証 続柄 姓 名 更 証人 氏 名 続 柄 コード ） ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 が 裏面参照のこと あ 都道 〒 － 府県 っ （ 現 住 所 た 機 連 人 関 ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 年 月 日 絡 物 保 先 続柄 姓 名 の 証 氏 名 続 柄 コード 欄 ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 裏面参照のこと を 都道 全 〒 812 － 0025 府県 現 住 所 て ひ 親 記 権 ｾｲ ﾒｲ 入 ﾌﾘｶﾞﾅ 者 （ 続柄 姓 名 １ 氏 名 続 柄 原 コード ※続柄ｺｰﾄﾞについては 則 訂正(変更)事由 進学届入力誤りによる氏名訂正のため 裏面参照のこと 、 都道 〒 － 欄 府県 現 住 所 の 親 人 権 ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 物 者 続柄 姓 名 が ２ 氏 名 続 柄 コード 記 ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 入 裏面参照のこと ） ※氏名欄にアルファベットを記入することはできません。カタカナ表記で記入してください。 福岡 03 080 1 1 1 必要です(この用紙に記入する際には正しい(変更後の)内容で記入して ください。 ※Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽはこの届出用紙では変更できません。 電 話 番 号 携 帯 番 号 勤 務 先 名 勤 務 先 ℡ 092 090 － － － － 0000 9999 （株）奨学機構 092 － 000 － 無職の場合，記入 不要 1111 ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合，親権者１欄へも記入してください。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － 無職の場合，記入 不要 勤 務 先 名 勤 務 先 ℡ － － ※父母は選任できません。選任条件を確認してください(この用紙の裏 面に記載)。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － ※奨学生本人以外でなければなりません。 ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合，親権者欄へも記入してください。 電 話 番 号 携 帯 番 号 092 090 － － 000 0000 － － 0000 9999 ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合で，親権者１に訂正(変更)がある場合のみ，この親権 者１欄に記入してください。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合で，親権者２に訂正(変更)がある場合のみ，この親権 者２欄に記入してください。 ※この届出用紙は高専予約・編入学の２における返還誓約書記載事項訂正届を兼ねます。 ※この届出用紙の写し（コピー）はご自身でご用意ください。学校へ提出後，日本学生支援機構からはこの届出用紙の写しを発行しません。 ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において、当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が、学校、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利 用されません。機関保証加入者については、機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。 8 / 15 ページ 000 0000 学校番号 区分 (16.4) （学校記入欄） （補足）奨学生本人 氏名訂正の場合 ●訂正届は提出不要です。振込口座名義変更と同時に改氏名 届を提出させ、スカラＡＣより改氏名処理を行ってください（詳細 は「平成28年度奨学事務の手引」第5-1-21及び第8-1-14参照）。 ●改姓にともなって押印の訂正も生じた場合は、訂正後の印を 訂正印として使用してください。 市 市 谷 イチガヤ 市谷 太郎 谷 市 市谷 太郎 奨学 谷 太郎 奨学 一郎 市 谷 タロウ 奨 学 文 9 / 15 ページ 奨 学 機構 明子 機 構 奨学 春子 春 子 ５．保証人 人物変更の場合（返還誓約書） ●訂正届は本人欄と保証人欄すべてを記入してください。 ●訂正印は変更後の人物の印を用いてください。 ●訂正印は二重線それぞれに対して１つずつである必要はあり ません。すべての二重線にいずれかの訂正印がかかっていれ ば可とします。また、訂正印同士は重なっていてもかまいません。 奨学 一郎 市 谷 135-8630 03-1111-1111 奨学 太郎 奨 学 東京都江東区青海2-2-1 090-1111-2222 市 イチガヤ ゴロウ 市 市谷 五郎 谷 いとこ 市 谷 市 平成2年8月8日 機構 明子 谷 市 市谷 五郎 谷 市 03-5555-1111 (株) 機構商事 谷 谷 奨 学 奨学 文 10 / 15 ページ 春子 機 構 春 子 市 谷 ５．保証人 人物変更の場合（訂正届） 返還誓約書記載事項訂正届 ［様式25］(表面)※記入方法は裏面参照 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 こ の 用 紙 の 提 出 の み で は 訂 正 （ 変 更 ） は で き ま せ ん 。 必 ず 「 返 還 誓 約 書 」 上 で も 訂 正 を 行 っ て く だ さ い 。 訂正届記入日 記 入 必 須 奨 学 生 本 人 住民票に 記載の 住所 〒 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 氏 名 姓 平 成 162 － 610～，810～ 「返還誓約書」を提出するにあたり，「返還誓約書」上で訂正（変更）した内容を届け出ます。 28 年 5 月 1 日 8431 東京 奨学生番号 都道 府県 ひ 6 １ 6 － ０ 4 － 0 0 0 0 0 0 新宿区市谷本村町 １０－７ 学 籍 番 号 電 話 番 号 携 帯 番 号 ショウガク 奨 学 ﾒｲ 名 タロウ 太 郎 生年月日 昭・平 ひ 03 080 16-00000 0000 － 0000 － 0000 － 9999 － 9 年 5 月 1 日 ※奨学生本人の氏名・ﾌﾘｶﾞﾅ・生年月日の訂正(変更)には別途手続きが 郵 便 番 号 ・ 住 所 ・ 電 話 番 号 ・ 携 帯 番 号 訂正(変更)がある場合は該当に○印を付けて下さい。 「 都道 返 〒 － 府県 （ 還 連 現 住 所 人 誓 帯 ﾒｲ 約 的保 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 年 月 日 書 保証 続柄 姓 名 氏 名 続 柄 」 証人 コード ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 上 訂正(変更)事由 裏面参照のこと で 都道 〒 135 － 8630 東京 江東区青海 ２－２－１ 訂 （ 府県 ひ 現 住 所 正 人 保 （ 的 ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 2 年 8 月 8 日 イチガヤ ゴロウ 変 保証 ひ 続柄 姓 名 更 証人 氏 名 続 柄 いとこ コード 4 4 1 市 谷 五 郎 ） ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 進学届提出時に選任した人物から債務保証を拒否されたため が 裏面参照のこと あ 都道 〒 － 府県 っ （ 現 住 所 た 機 連 人 関 ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 年 月 日 絡 物 保 先 続柄 姓 名 の 証 氏 名 続 柄 コード 欄 ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 裏面参照のこと を 都道 全 〒 － 府県 現 住 所 て 親 記 権 ﾒｲ 入 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 者 （ 続柄 名 １ 氏 名 姓 続 柄 原 コード ※続柄ｺｰﾄﾞについては 則 訂正(変更)事由 裏面参照のこと 、 都道 〒 － 欄 府県 現 住 所 の 親 人 権 ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 物 者 続柄 姓 名 が ２ 氏 名 続 柄 コード 記 ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 入 裏面参照のこと ） ※氏名欄にアルファベットを記入することはできません。カタカナ表記で記入してください。 必要です(この用紙に記入する際には正しい(変更後の)内容で記入して ください。 ※Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽはこの届出用紙では変更できません。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － 無職の場合，記入 不要 勤 務 先 名 勤 務 先 ℡ － 電 話 番 号 携 帯 番 号 勤 務 先 名 勤 務 先 ℡ 03 090 － － 1111 1111 － － 1111 2222 （株）機構商事 03 － 5555 － 無職の場合，記入 不要 1111 ※父母は選任できません。選任条件を確認してください(この用紙の裏 面に記載)。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － ※奨学生本人以外でなければなりません。 ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合，親権者欄へも記入してください。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合で，親権者１に訂正(変更)がある場合のみ，この親権 者１欄に記入してください。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合で，親権者２に訂正(変更)がある場合のみ，この親権 者２欄に記入してください。 ※この届出用紙は高専予約・編入学の２における返還誓約書記載事項訂正届を兼ねます。 ※この届出用紙の写し（コピー）はご自身でご用意ください。学校へ提出後，日本学生支援機構からはこの届出用紙の写しを発行しません。 ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において、当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が、学校、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利 用されません。機関保証加入者については、機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。 11 / 15 ページ － ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合，親権者１欄へも記入してください。 学校番号 区分 (16.4) （学校記入欄） ６．人的から機関への保証変更の場合（返還誓約書） ●訂正届は本人欄と連絡先欄をすべて記入してください。 ●返還誓約書上には連絡先欄が無いので、右枠下の「＊＊＊」欄に「連 絡先」欄と記入して、代わりにしてください。なお、押印と住所等の記入は 不要です。 ●保証人欄に署名押印が既にされている場合は、二重線削除をしてくだ さい（死亡等により、訂正印を押すことが困難な場合は、そのままで可）。 なお、連帯保証人は親権者としての署名押印が必要です（奨学生本人が 未成年者の場合）。 奨学 太郎 文 奨学 一郎 奨 学 機構機 構 明子 機 構 奨学 春 子 春子 連絡先 奨学 一郎 【連絡先の選任について】 連絡先は親権者と同一の人物でもかまいませんが、そ の場合も連絡先としての署名が必要です。 12 / 15 ページ 奨 学 ６．人的から機関への保証変更の場合（訂正届） 返還誓約書記載事項訂正届 ［様式25］(表面)※記入方法は裏面参照 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 こ の 用 紙 の 提 出 の み で は 訂 正 （ 変 更 ） は で き ま せ ん 。 必 ず 「 返 還 誓 約 書 」 上 で も 訂 正 を 行 っ て く だ さ い 。 訂正届記入日 記 入 必 須 奨 学 生 本 人 住民票に 記載の 住所 〒 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 氏 名 姓 平 成 162 － 610～，810～ 「返還誓約書」を提出するにあたり，「返還誓約書」上で訂正（変更）した内容を届け出ます。 28 年 5 月 1 日 8431 東京 奨学生番号 都道 府県 ひ 6 １ 6 － ０ 4 － 0 0 0 0 0 0 新宿区市谷本村町 １０－７ 学 籍 番 号 電 話 番 号 携 帯 番 号 ショウガク 奨 学 ﾒｲ 名 タロウ 太 郎 生年月日 昭・平 ひ ショウガク 奨 学 福岡市博多区店屋町 ４－１ イチロウ 一 郎 父 16-00000 0000 － 0000 － 0000 － 9999 － 9 年 5 月 1 日 ※奨学生本人の氏名・ﾌﾘｶﾞﾅ・生年月日の訂正(変更)には別途手続きが 郵 便 番 号 ・ 住 所 ・ 電 話 番 号 ・ 携 帯 番 号 訂正(変更)がある場合は該当に○印を付けて下さい。 「 都道 返 〒 － 府県 （ 還 連 現 住 所 人 誓 帯 ﾒｲ 約 的保 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 年 月 日 書 保証 続柄 姓 名 氏 名 続 柄 」 証人 コード ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 上 訂正(変更)事由 裏面参照のこと で 都道 〒 － 訂 （ 府県 現 住 所 正 人 保 （ 的 ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 年 月 日 変 保証 続柄 姓 名 更 証人 氏 名 続 柄 コード ） ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 が 裏面参照のこと あ 都道 〒 812 － 0025 府県 っ （ 現 住 所 ひ た 機 連 人 関 ｾｲ ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 昭・平 42 年 2 月 2 日 絡 物 保 ひ 先 続柄 姓 名 の 証 氏 名 続 柄 コード 欄 ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 進学届提出時に選任した人物から債務保証を拒否されたため 裏面参照のこと を 都道 全 〒 － 府県 現 住 所 て 親 記 権 ﾒｲ 入 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 者 （ 続柄 名 １ 氏 名 姓 続 柄 原 コード ※続柄ｺｰﾄﾞについては 則 訂正(変更)事由 裏面参照のこと 、 都道 〒 － 欄 府県 現 住 所 の 親 人 権 ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 物 者 続柄 姓 名 が ２ 氏 名 続 柄 コード 記 ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 入 裏面参照のこと ） ※氏名欄にアルファベットを記入することはできません。カタカナ表記で記入してください。 福岡 03 080 1 1 1 必要です(この用紙に記入する際には正しい(変更後の)内容で記入して ください。 ※Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽはこの届出用紙では変更できません。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － 無職の場合，記入 不要 勤 務 先 名 勤 務 先 ℡ － 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － 無職の場合，記入 不要 勤 務 先 名 勤 務 先 ℡ － － ※父母は選任できません。選任条件を確認してください(この用紙の裏 面に記載)。 電 話 番 号 携 帯 番 号 092 090 － － 000 0000 － － 0000 9999 ※奨学生本人以外でなければなりません。 ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合，親権者欄へも記入してください。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合で，親権者１に訂正(変更)がある場合のみ，この親権 者１欄に記入してください。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合で，親権者２に訂正(変更)がある場合のみ，この親権 者２欄に記入してください。 ※この届出用紙は高専予約・編入学の２における返還誓約書記載事項訂正届を兼ねます。 ※この届出用紙の写し（コピー）はご自身でご用意ください。学校へ提出後，日本学生支援機構からはこの届出用紙の写しを発行しません。 ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において、当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が、学校、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利 用されません。機関保証加入者については、機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。 13 / 15 ページ － ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合，親権者１欄へも記入してください。 学校番号 区分 (16.4) （学校記入欄） ７．奨学生本人 生年月日訂正の場合（返還誓約書）※本人未成年のため親権者の追加が必要な場合 ●本人の生年月日を訂正する場合、原則訂正届は提出不要です。項目 訂正願（様式30）を異動・補導係にＦＡＸしてください（詳細は「平成28年 度奨学事務の手引」第8-1-14参照）。 しかし、奨学生本人が未成年にも関わらず、誓約日時点で成人になる 生年月日を誤入力した場合は、併せて返還誓約書上に親権者欄の追加 （「連帯保証人」「＊＊＊」の下に「親権者」と記入してください（原則、枠 の人物が記入））と、訂正届の添付が必要となります。 奨学 太郎 平成9年5月1日 奨 学 親権者 奨 学 奨学 一郎 奨 学 機構 機 構 812 明子 0025 福岡県福岡市博多区店屋町 ４－１ 090-9999-0000 092-000-0000 親権者 （奨学 奨学 春子） 春子 ｼｮｳｶﾞｸ ﾊﾙｺ 母 春 子 文 【親権者の追加について】 ６．の保証変更の場合と異なり、親権者の追加の場合は誓 約書上に住所等の記入が必須となります（生年月日は元々 印字されないため不要）。 なお、親権者が連帯保証人に選任されている人物のみの 場合は、上記の「奨学春子」の欄は記入不要です。 14 / 15 ページ ７．奨学生本人 生年月日訂正の場合（訂正届）※本人未成年のため親権者の追加が必要な場合 返還誓約書記載事項訂正届 ［様式25］(表面)※記入方法は裏面参照 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 こ の 用 紙 の 提 出 の み で は 訂 正 （ 変 更 ） は で き ま せ ん 。 必 ず 「 返 還 誓 約 書 」 上 で も 訂 正 を 行 っ て く だ さ い 。 訂正届記入日 記 入 必 須 奨 学 生 本 人 住民票に 記載の 住所 〒 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 氏 名 姓 平 成 162 － 610～，810～ 「返還誓約書」を提出するにあたり，「返還誓約書」上で訂正（変更）した内容を届け出ます。 28 年 5 月 1 日 8431 東京 奨学生番号 都道 府県 ひ 6 １ 6 － ０ 4 － 0 0 0 0 0 0 新宿区市谷本村町 １０－７ 学 籍 番 号 電 話 番 号 携 帯 番 号 ショウガク 奨 学 ﾒｲ 名 タロウ 太 郎 生年月日 昭・平 ひ ショウガク 奨 学 福岡市博多区店屋町 ４－１ イチロウ 一 郎 父 16-00000 0000 － 0000 － 0000 － 9999 － 9 年 5 月 1 日 ※奨学生本人の氏名・ﾌﾘｶﾞﾅ・生年月日の訂正(変更)には別途手続きが 郵 便 番 号 ・ 住 所 ・ 電 話 番 号 ・ 携 帯 番 号 訂正(変更)がある場合は該当に○印を付けて下さい。 「 都道 返 〒 － 府県 （ 還 連 現 住 所 人 誓 帯 ﾒｲ 約 的保 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 年 月 日 書 保証 続柄 姓 名 氏 名 続 柄 」 証人 コード ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 上 訂正(変更)事由 裏面参照のこと で 都道 〒 － 訂 （ 府県 現 住 所 正 人 保 （ 的 ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 年 月 日 変 保証 続柄 姓 名 更 証人 氏 名 続 柄 コード ） ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 が 裏面参照のこと あ 都道 〒 － 府県 っ （ 現 住 所 た 機 連 人 関 ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 年 月 日 絡 物 保 先 続柄 姓 名 の 証 氏 名 続 柄 コード 欄 ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 裏面参照のこと を 都道 全 〒 812 － 0025 府県 現 住 所 て ひ 親 記 権 ｾｲ ﾒｲ 入 ﾌﾘｶﾞﾅ 者 （ 続柄 姓 名 １ 氏 名 続 柄 原 コード ※続柄ｺｰﾄﾞについては 則 訂正(変更)事由 生年月日入力誤りによる親権者追加のため 裏面参照のこと 、 都道 〒 － 812 0025 福岡 福岡市博多区店屋町 ４－１ 欄 府県 現 住 所 ひ の 親 人 権 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ ショウガク ﾒｲ ハルコ 物 者 続柄 姓 名 が ２ 氏 名 続 柄 奨 学 春 子 母 コード 2 1 1 記 ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 生年月日入力誤りによる親権者追加のため 入 裏面参照のこと ） ※氏名欄にアルファベットを記入することはできません。カタカナ表記で記入してください。 福岡 03 080 1 1 1 必要です(この用紙に記入する際には正しい(変更後の)内容で記入して ください。 ※Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽはこの届出用紙では変更できません。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － 無職の場合，記入 不要 勤 務 先 名 勤 務 先 ℡ － 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － 無職の場合，記入 不要 勤 務 先 名 勤 務 先 ℡ － － ※父母は選任できません。選任条件を確認してください(この用紙の裏 面に記載)。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － ※奨学生本人以外でなければなりません。 ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合，親権者欄へも記入してください。 電 話 番 号 携 帯 番 号 092 090 － － 000 0000 － － 0000 9999 ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合で，親権者１に訂正(変更)がある場合のみ，この親権 者１欄に記入してください。 電 話 番 号 携 帯 番 号 092 090 － － 000 9999 － － 0000 0000 ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合で，親権者２に訂正(変更)がある場合のみ，この親権 者２欄に記入してください。 ※この届出用紙は高専予約・編入学の２における返還誓約書記載事項訂正届を兼ねます。 ※この届出用紙の写し（コピー）はご自身でご用意ください。学校へ提出後，日本学生支援機構からはこの届出用紙の写しを発行しません。 ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において、当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が、学校、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利 用されません。機関保証加入者については、機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。 15 / 15 ページ － ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合，親権者１欄へも記入してください。 学校番号 区分 (16.4) （学校記入欄）
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