扶養申立書の記入例

別記様式１
平成２８年７月○日
学校へ提出する月日を記
入してください。
扶養申立書
申請書の【６扶養親族等の状況について】欄に記載した兄弟姉妹のうちいずれか。
私が主として　を扶養していることを申し立てます。
〒
扶養者住所
ふりがな
060-8544
札幌市中央区北３条西７丁目
扶養者氏名
ほっかい　いちろう
北海　一郎
上記のとおり、事実に相違がないことを証明します。
〒
申請者住所
ふりがな
060-8544
札幌市中央区北３条西７丁目
申請者氏名
ほっかい　いちろう
北海　一郎
※　扶養者の健康保険証の写しを添付すること。
対象生徒以外に15歳（中学生を除く。）以上23歳未満の兄弟姉妹を扶養している場合、
対象生徒と扶養される兄弟姉妹の健康保険証で申請者（保護者等）と扶養関係が証明で
きない場合、提出してください。
※ 扶養関係が証明できない場合の例。
① 祖父母と同居しており健康保険上の扶養者（世帯主）が祖父又は祖母の場合。
② 内縁の夫（親権なし）が対象生徒の健康保険上の扶養者となっており、申請者（母
親）との扶養関係が健康保険証では確認できない場合等。
※ 対象生徒の兄弟姉妹が進学等のため遠方に居住していることを理由に「扶養申立書」
を使うことはできません。原則、健康保険証の写しを添付してください。

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