Anmeldeformular FERIENCAMP//Ostern Hiermit melde ich mein Kind verbindlich für das Feriencamp der Fussballschule Robert Peucker an. _____________________________________ ______________________ Name, Vorname (Kind) _____________________________________ Name, Vorname (Erziehungsberech gter) _____________________________________ Straße, Hausnummer _____________________________________ Telefon/Handy Im No l erreichbar unter: _____________________________ Geburtsdatum (T/M/J) _____________________________ PLZ Wohnort _____________________________ Krankenkasse (Kind) __________________________________________ _______________________ e-Mail Adresse Konfek (Bi e unbedingt angeben!) nsgröße Kind (104,116,128,140,152,164,XS-XL) Zeitraum: Woche vom:_______________________________ bis: _____________________________________________ Mit Übernachtung: ja Informa nein Die Übernachtung gilt ab Montag! nen: Braucht Ihr Kind Medikamente? Wenn ja, welche? ja nein Hat Ihr Kind Allergien? Wenn ja, welche? ja nein _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Kann Ihr Kind schwimmen? ja nein Darf Ihr Kind am Schwimmen unter Aufsicht teilnehmen? ja nein Darf Ihr Kind im Hochseilgarten kle ern oder an einer Floßfahrt teilnehmen? nein ja Können Fotos Ihres Kindes veröﬀentlicht werden? (Internet, Zeitung) ja nein Darf eine Zecke durch uns en ernt werden oder wünschen Sie einen Anruf, damit Sie zum Arzt fahren können? Anruf und zum Arzt durch uns Darf Ihr Kind mit einem privaten KFZ mi nein ja hren? (Kindersitze sind vorhanden, können aber auch mit abgegeben werden) Nach Eingang Ihrer Anmeldung senden wir Ihnen eine Buchungsbestä gung und die Rechnung per e-Mail zu. Sollte das Camp nicht die erforderliche Teilnehmerzahl von 8 Kindern erreicht haben, melden wir uns 14 Tage vor Campbeginn. Der Beitrag ist bis spätestens 10 Tage vor Campbeginn zu überweisen. Anschri : Adolf-Friedrich-Straße 65 D-17235 Neustrelitz Telefon: +49 (0)174-9195413 e-Mail: [email protected] Internet: www.rasenkracher.de Bankverbindung: IBAN: DE21 1604 0000 0612 8763 00 BIC: COBADEFFXXX Bank: Commerzbank _______________________________________________________________ Ort, Datum, Unterschri PREIS 79€ PRO TEILNEHMER