Anmeldeformular Schultraining Hiermit melde ich mein Kind verbindlich für das Training in der Fussballschule Robert Peucker an. ______________________________________ RK____________________________________________ Name, Vorname Mandatsreferenz (Wird durch die Fussballschule Robert Peuckervergeben!) _______________________________________________ Name, Vorname (Erziehungsberech gter) ___________________________________________________________ Geburtsdatum (T/M/J) _______________________________________________ Straße, Hausnummer _____________ PLZ _______________________________________________ Telefon/ Handy ___________________________________________________________ Konfek onsgröße Kind (104, 116, 128,140,152, 164, S - XL) Trainingsbeitrag I ________________________________________________ Trainingsbeitrag II 25,00Euro /Monat 23,00Euro /Monat (Laufzeit ungebunden) (Jahresvertrag) ___________________________________________ Wohnort Trainingsort Trainingsbeginn (M/J) ____________________________________________ E-Mail Adresse (Bi e unbedingt angeben!) Ich weise ausdrücklich darauf hin, dass die monatlichen Beiträge auch in der trainingsfreien Zeit (alle Schulferien und beweglichen Ferientage) zu zahlen sind. Das Jobcenter/Landratsamt übernimmt für betroﬀene Familien einen Teil der Kosten. Vollmacht ___________________________________________________ Name, Vorname (Kind) _________________________________________________________________ Name, Vorname (Erziehungsberech gter) ___________________________________________________ Name der Schule ____________ PLZ ___________________________________________________ Ansprechperson in der Schule _________________________________________________________________ Gruppe/Raum ________________________________________________ Sitz der Schule Hiermit gebe ich den Trainern der Fussballschule Robert Peucker und den Fahrern vom DRK die Vollmacht, mein Kind zum Training von der Schule abzuholen. Ich bin damit einverstanden, dass Fotos meines Kindes veröffentlicht werden (Homepage, Zeitung, Facebook) Mein Kind darf mit einem privaten PKW (Trainer) transpor ert werden. ja ja nein nein Aufnahmegebühr ___________________________________________________ Datum/ Unterschri der Erziehungsberech gten einmalig 15,00€ SEPA-Lastschri mandat für SEPA-Basislastschri en Ich ermäch ge/Wir ermäch gen Sie, Zahlungen von meinem/unserem Konto mi els Lastschri einzuziehen. Zugleich weise ich me inen/weisen wir unseren unten genannten Zahlungsdienstleister an, die von Ihnen auf mein/unser Konto gezogenen Lastschri en einzulösen. DE36ZZZ00001075633 Gläubiger-Iden ﬁka nsnummer (des Zahlungsempfängers) _______________________________________________________ IBAN (Interna nale Bankkontonummer) _____________________________________ Name des Zahlungsdienstleisters des Zahlers _______________________________________________________ BIC (Bank-Iden ﬁzierungs-Code) _____________________________________ Unterschri (en) des Zahlers/der Zahler Anschri : Adolf-Friedrich-Straße 65 D- 17235 Neustrelitz E-Mail: Telefon: +49 (0) 174-9195413 Internet: www.rasenkracher.de [email protected]