Anmeldeformular Grundschultraining Hiermit melde ich mein Kind verbindlich für das Training in der Fussballschule Robert Peucker an. ______________________________________ RK____________________________________________ Name, Vorname Mandatsreferenz (Wird durch die Fussballschule Robert Peucker vergeben!) _______________________________________________ Name, Vorname (Erziehungsberechtigter) ___________________________________________________________ Geburtsdatum (T/M/J) _______________________________________________ Straße, Hausnummer _____________ PLZ _______________________________________________ Telefon/ Handy ___________________________________________________________ Konfektionsgröße Kind (104, 116, 128,140,152, 164, S - XL) Trainingsbeitrag I ________________________________________________ Trainingsbeitrag II 25,00Euro /Monat 23,00Euro /Monat (Laufzeit ungebunden) (Jahresvertrag) ___________________________________________ Wohnort Trainingsort Trainingsbeginn (M/J) ____________________________________________ E-Mail Adresse (Bitte unbedingt angeben!) Ich weise ausdrücklich darauf hin, dass die monatlichen Beiträge auch in der trainingsfreien Zeit (alle Schulferien und beweglichen Ferientage) zu zahlen sind. Das Jobcenter/Landratsamt übernimmt für betroffene Familien einen Teil der Kosten. Vollmacht ___________________________________________________ Name, Vorname (Kind) _________________________________________________________________ Name, Vorname (Erziehungsberechtigter) ___________________________________________________ Name der Grundschule ____________ PLZ ___________________________________________________ Ansprechperson im Hort _________________________________________________________________ Gruppe/Raum ________________________________________________ Sitz der Grundschule Hiermit gebe ich den Trainern der Fussballschule Robert Peucker und den Fahrern vom DRK die Vollmacht, mein Kind zum Training vom Hort abzuholen. Ich bin damit einverstanden, dass Fotos meines Kindes veröffentlicht werden (Homepage, Zeitung, Facebook) Mein Kind darf mit einem privaten PKW (Trainer) transportiert werden. ja ja nein nein ___________________________________________________ Datum/ Unterschrift der Erziehungsberechtigten Aufnahmegebühr einmalig 10,00€ SEPA-Lastschriftmandat für SEPA-Basislastschriften Ich ermächtige/Wir ermächtigen Sie, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich me inen/weisen wir unseren unten genannten Zahlungsdienstleister an, die von Ihnen auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. DE36ZZZ00001075633 Gläubiger-Identifikationsnummer (des Zahlungsempfängers) _______________________________________________________ IBAN (Internationale Bankkontonummer) _____________________________________ Name des Zahlungsdienstleisters des Zahlers _______________________________________________________ BIC (Bank-Identifizierungs-Code) _____________________________________ Unterschrift (en) des Zahlers/der Zahler Anschrift: Adolf-Friedrich-Straße 65 D- 17235 Neustrelitz E-Mail: Telefon: +49 (0) 174-9195413 Internet: www.rasenkracher.de [email protected]
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