別紙１事務局使用欄再平成2８年度埼玉県介護支援専門員再研修受講申込書埼玉県社会福祉協議会研修開発部長あて平成２８年月日私は、介護支援専門員証の有効期間が満了した（する）ため、新たに介護支援専門員証の交付を受けるために、本研修を申込みます。また、本申込書に記載した事項に誤りはございません。ﾌﾘｶﾞﾅ氏名 (姓) 印 ○ (名）申込者 Tel 大正昭和平成登録都道府県介護支援専門員登録番号有効期限が満了した(する) 介護支援専門員証の有効期間満了日生年月日平成自宅Tel 携帯電話勤務先Tel 年月（（（年性別月日１男・２女日 ※現在の介護支援専門員証のコピーをこちらに貼付してください。））） ※日中確実に連絡のとれる番号を記入してください。〒住所介護支援専門員として就業する時期（予定）平成29年月頃申請時期（予定）平成29年月頃 ◆以下の欄に受講を希望する①～④の日程番号を御記入ください。第１･２･３日第１希望日程第４・５日第１希望日程第２希望日程第３希望日程第６・７日第１希望日程第２希望日程第３希望日程 ※日程はご希望に添えない場合があります。 ◆演習の際のグループ分けを行うための情報として、該当する番号を右枠内に御記入ください。１医師２歯科医師３薬剤師４保健師５助産師６看護師７准看護師介護支援専門員８理学療法士９作業療法士 10社会福祉士 11介護福祉士 12視能訓練士試験を受験した 13義肢装具士 14歯科衛生士 15言語聴覚士 16あん摩マッサージ指圧師際の資格条件 17はり師、きゅう師 18柔道整復師 19栄養士（管理栄養士含む）（基礎資格） 20精神保健福祉士 21その他相談職 22その他介護職番号 ※複数該当する場合は、主な経験に該当するものを１つ御記入ください。 ◆研修受講にあたり、特別な配慮(手話通訳等)が必要な方は以下に御記入ください。 ※受講申込の記載事項は、埼玉県介護支援専門員更新・再研修受講者名簿及び修了証明書発行業務、埼玉県への修了者名簿の提出以外の目的に使用することはありません。