別紙１事務局使用欄専門平成2８年度埼玉県介護支援専門員専門研修受講申込書埼玉県社会福祉協議会研修開発部長あて平成２８年月日私は、現に介護支援専門員としての実務に就いており、受講に必要な実務経験期間を満たしているため、以下のとおり、本研修の受講を申し込みます。また、申込書に記載した事項に誤りはございません。ﾌﾘｶﾞﾅ氏名 (姓) 年性別月日１男・２女研修前日までに年申現在の介護支援込専門員証の平成者有効期間満了日 Tel 大正昭和平成登録都道府県介護支援専門員登録番号介護支援専門員としての実務経験年月生年月日印 ○ (名）自宅携帯電話勤務先か月（通算）年月（（（ ※現在の介護支援専門員証のコピーをこちらに貼付してください。日））） ※日中確実に連絡のとれる番号を御記入ください。住所事業所番号現所属〒市・町・村事業所名所在地１あり２なし平成２８年度主任介護支援専門員研修の受講１１ ※事業所名は略さずにご記入ください〒市・町・村 ◆受講を希望する日程の番号及び該当する回数を右枠内に御記入ください。 ①日程専門Ⅰ（第1～4日目）専門Ⅱ（第11～13日目）専門Ⅱの受講回数１回目・ ②日程番号番号 ①日程・ ②日程・２回目・日程日程３回目回数回目 ※時期・日程はご希望に添えない場合があります。 ※専門Ⅰ課程の第5～10日目、及び専門Ⅱ課程の第14～16日目の日程の御希望は、受講決定後に改めて伺います。 ◆演習の際のグループ分けを行うための情報として、該当する番号を右枠内に御記入ください。実務経験のある事業所の形態 1 施設 2 居宅 3 地域包括１医師２歯科医師３薬剤師４保健師５助産師６看護師７准看護師介護支援専門員試８理学療法士９作業療法士 10社会福祉士 11介護福祉士 12視能訓練士験を受験した際の 13義肢装具士 14歯科衛生士 15言語聴覚士 16あん摩マッサージ指圧師資格（基礎資格） 17はり師、きゅう師 18柔道整復師 19栄養士（管理栄養士含む） 20精神保健福祉士 21その他相談職 22その他介護職番号番号 ※複数該当する場合は、主な経験に該当するものを１つ御記入ください。 ◆研修受講にあたり、特別な配慮(手話通訳等)が必要な方は以下に御記入ください。 ※受講申込の記載事項は、埼玉県介護支援専門員更新・専門研修受講者名簿及び修了証明書発行業務、埼玉県への修了者名簿の提出以外の目的に使用することはありません。