お申込書 - 小型船舶免許更新・全国ボート免許更新センター

全国ボート免許更新センター　お申込書（1級進級コース）　※の欄は必須記入
STEP1:試験日程の指定
日程一覧より「種別1級」の試験をご選択ください。
※特殊と2級試験の日程も一覧に混在しておりますのでご注意くださ
い
※試験日
試験日程表
http://boat-license.net/up1.html#01
年
月
日
※会場名：
STEP2:お客様情報の記入
※氏　名
※性別
※ふりがな
※生年月日（和歴）
※現住所
〒
男　・　女
昭和
平成
年
月
日
‐
（　）
※ＴＥＬ
※携帯電話番号（日中連絡がつきやすい番号）
STEP3:郵便物受取先の指定　（ご自宅以外にも、会社等受取先を指定できます）
後日、教材や新免許をお届けする宛先をご指定ください。
現住所（上記で受け取る）
※どちらか
チェック☑
→
下記指定住所で受け取る
現住所
〒
‐
宛先
※会社名等があれば記入
STEP4:費用納入予定日　費用のお振込み予定日についてご協力ください
※納入予定日
月
日
～
月
日
私議、下記へ小型船舶１級試験の費用として29000円を振り込み予定です。
【お振込み先】
（店名）：楽天銀行　第一営業支店　（店番）：251　（預金種目）：普通預金　（口座番号）：7288449
（口座名義）：全国ボート免許更新センター　株式会社
（フリガナ）：ゼンコクボ－トメンキョコウシンセンタ－（カ
※ご入金確認を書類が到着した時点で行いますので、お早目のご入金のご協力をお願いいたします。
全国ボート免許更新センター　ＴＥＬ0503-552-0075（平日１０時-１８時）
〒192-0082　東京都八王子市東町1-14　橋完ビル3Ｆ
に振り込み

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