LETTER OF CONSENT: You need not fill in this 特別複写許可申請書 APPLICATION FOR PERMISSION TO No number. PHOTOCOPY Application Date 年 月 日 国立国会図書館長殿 (Year, Month, day) To the Librarian of the National Diet Library User name or 下記の条件に異存ありませんので、特別複写の許可をお願いいたします。 The name of institution, I agree with the terms and conditions of use below, person in charge 氏名又は Signature please permit me to photocopy the material. 記 機関名・責任者名 1. この申請書に記載した使用目的以外に使用しないこと。 2. 申請者は、マイクロフィルムに撮影する場合には、ネガ・フィルムを 国立国会図書館に寄贈すること。 3. 複写に伴い資料の解体、修復、再製本等を必要とする場合には、その 経費は、申請者が負担すること。 4. 国立国会図書館の許可なくして複写物を譲渡し、又は複製して利用し ないこと。 住所又は所在地 Mailing Address 1. 複写資料名 及び請求記号 2. 3. 4. 5. The copies are not to be used for any purpose other than the authorized purpose. The applicant must contribute negafilms to the National Diet Library when a request involves photoduplication to microfilm. If the process of photoduplication results in deterioration, repair, or rebinding of the original items, the cost of these operations is to be borne by the applicant. The copies are not transferred or reproduced without permission from the NDL. Other conditions. Phone Number The item in question and its call number Purpose of photoduplication 2. 複写物の使用目的 5. その他 1. 電話 3. 複写物の種類及び部数 4. その他 印 Methods of photocopy, number of copies Other remarks Please note that this English translation is for information only. Only the Japanese version of this letter of consent and application for permission to photocopy has any legal standing. 特別複写許可申請書 No 年 国立国会図書館長殿 月 日 下記の条件に異存ありませんので、特別複写の許可をお願いいたします。 記 氏名又は 機関名・責任者名 印 1. この申請書に記載した使用目的以外に使用しないこと。 2. 申請者は、マイクロフィルムに撮影する場合には、ネガ・フィルムを 国立国会図書館に寄贈すること。 3. 複写に伴い資料の解体、修復、再製本等を必要とする場合には、その 経費は、申請者が負担すること。 4. 国立国会図書館の許可なくして複写物を譲渡し、又は複製して利用し ないこと。 住所又は所在地 1. 複写資料名 及び請求記号 2. 複写物の使用目的 5. その他 3. 複写物の種類及び部数 4. その他 電話
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