記入例 第１号様式（第４条関係） 補 申請日を記入して ください 助 金 等 交 付 申 請 書 申請者の住所、氏名を自署 による記入とご捺印くださ い（ｼｬﾁﾊﾀ不可） （あて先）奈良市長 平成 年 月 日 申請者 住所 奈良市○○○町○丁目○番○号 事業年度を記入 してください 氏名 奈良 太郎 ㊞ 奈良市補助金等交付規則第４条の規定により、次のとおり申請します。 補助年度 平成 年度 補助金の名称 補助事業等の目的及び内容 奈良市既存木造住宅耐震改修工事補助金 木造住宅の耐震改修の意識及び地震に対する安全性の向上を 図るために、耐震改修工事に要する費用の一部を補助する。 補 助 事 業 等 の 経 費 所 要 額 円 交 円 付 申 請 金 額 補助事業等の完了予定年月日 添 付 書 類 平成 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ※ 主 務 課 長 の 意 注 年 月 日 耐震改修工事費見積書（第１号様式） 補助対象住宅の付近見取図及び写真 補助対象住宅の建築時の建築確認通知書、検査済証、 建物全部事項証明書等その建築時期が確認できる書 類の写し 補助対象住宅の所有者が確認できる書類及び所有者 以外の者が補助対象住宅を使用している場合は、耐 震改修工事を施工することについての使用者の同意 書 耐震診断の結果の写し 建築士が作成した構造評点が１．０以上となる耐震 改修工事計画書 その他市長が必要と認める書類 見 ※印の欄は、記入しないでください。 ① 第１号様式（第６条関係） 工事業者の住所、会社 名、代表者肩書き、氏 名を記入し会社印をご 捺印ください 記入例 平成 住 所 施工者 ○▽建設株式会社 見積額 ３ 耐震改修工事費見積内訳 建築 一郎 ㊞ 建物の所在地を記入してください 次のとおり見積りいたします。 ２ 日 奈良市○○○町○丁目○番○号 代表取締役 工事場所 月 耐震改修工事費見積書 （あて先）奈良市長 １ 年 奈良市○○○町○丁目○番地○ 円 耐震改修工事に要する費用の 見積額を記入してください 耐震改修工事費 Ⅰ 直接工事費 円 Ⅱ 共通費・諸経費 円 Ⅲ 計 円 消費税 円 合 計 【添付書類】耐震改修工事費内訳を示す書類 円 耐震改修工事に要する費用の 見積額を記入してください ② 記入例 建築物概要書 ※記入例を参考に各項目を記入してください 【1.建築物の所在地】 奈良市○○○町○丁目○番地○ 【2.申請者】 【氏名】 奈良 太郎 【住所】 奈良市○○○町○丁目○番○号 【電話番号】 0742-34-1111 【3.住宅の種類】 専用住宅 併用住宅 【4.建築物の所有者】 （申請者を含む所有者を全て記入） 【申請者以外の所有者の有無】 有 無 【氏名】 【住所】 【5.建物履歴（新築時） 】 【法務局での建物登記の有無】 有 無 【建築年月日】 昭和○○年○○月○○日 【床面積】 １階 ６０．００ ㎡ ２階 ４０．００ ㎡ 延べ床 １００．００㎡ ３階 【６.建物履歴（増・改築等）】 【増・改築等の有無】 増築 有 無 改築 有 無 【法務局での建物登記の有無】 有 無 【増・改築等年月日】 昭和○○年○○月○○日 【増・改築等部分の構造】 木 造 【増・改築等部分の階数】 １ 階 【増・改築等部分の床面積】 １階 １０．００ ㎡ ２階 延べ床 １０．００ ㎡ ㎡ ㎡ ３階 ㎡ 【新築・増改築等合計の床面積】 １階 ７０．００ ㎡ ２階 ４０．００ ㎡ ３階 延べ床 １１０．００ ㎡ ㎡ 【７．建築物使用者】 （同居の親族を除く使用者を全て記入） 【申請者以外の使用者の有無】 有 無 申請者の氏名を自署による 【氏名】 【住所】 記入とご捺印ください（申 請書に押した印） 上記の内容について相違ありません。 平成○○年○○月○○日 申請者氏名 奈良 太郎 ㊞ ③ ※記入例を参考に各項目を記入してください 記入例 工事計画概要書 【1.所在地】 奈良市二条大路南一丁目１番地１ 【2.申請者】 【氏名】 奈良 太郎 【住所】 奈良市○○○町○丁目○番○号 【電話番号】 0742-34-1111 【3.代理者】 【資格】 ( ○級 )建築士 （ ○○○ ）登録第○○○○○号 【氏名】 建築 次郎 【建築士事務所名】 （ ○級 ）建築士事務所 （○○県）知事登録第○○○○号 ○△建築設計事務所 【所在地】 奈良市○○○町○丁目○番○号 【電話番号】 0742-34-1111 【4.耐震診断、耐震改修工事の計画図書を作成した建築士】 【資格】 ( ○級 )建築士 （ ○○○ ）登録第○○○○○号 【氏名】 建築 次郎 【建築士事務所名】 （ ○級 ）建築士事務所 （○○県）知事登録第○○○○号 ○△建築設計事務所 【所在地】 奈良市二条大路南一丁目１番 1 号 【電話番号】 0742-34-1111 【5.工事施工者】 【氏名】 ○▽建設株式会社 代表取締役 建築 一郎 【営業所名】建設業の許可（ ○○○ ）第○○○○○号 【所在地】 奈良市二条大路南一丁目１番 1 号 【電話番号】 0742-34-1111 【6.工事監理者】 【 【資格】 ( ○級 )建築士 （ ○○○ ）登録第○○○○○号 【氏名】 建築 次郎 【建築士事務所名】 （ ○級 ）建築士事務所 （○○県）知事登録第○○○○号 ○△建築設計事務所 【所在地】 奈良市○○○町○丁目○番○号 【電話番号】 0742-34-1111 【工事期間】 平成○○年○○月○○日 ～ 平成○○年○○月○○日 ④ 記入例 相手方登録申請書 （あて先）奈良市長 新規・変更 １ 名 称 下記のとおり申請します。 提出日 平成 年 月 日 （株式会社・社団法人等の法人組織名称もご記入ください） 法人名・屋号・団体名 （変更がなくても記入して フリガナ ください） 申請者名を記入してください 支店名・営業所名 ２ 氏 名 役職名・肩書き 代表者名・個人氏名 （個人氏名を記入の場合はフリガナも記入） フリガナ ナラ タロウ 奈良 太郎 申請書に押した印鑑をご捺印 ください 代表者印または個人印 ３ 住 所 申請者の住 所等を記入 してくださ い 郵便番号 ６３０－８５８０ 住 所（市内の方は、公称町名をご使用ください） （市内住所コード） 支払方法を記入 してください 奈良市○○○町○丁目○番○号 電話番号 0742-34-1111 ４ 支払方法 どちらかに○をつけてください ５ 口 金融機関名 座 FAX 番号 １．口座振替 ２．窓口払 （金融機関コード） （支店コード） 銀行・金庫 ○ ○ 農協 貯金種目に○をつけてください １．普通預金 ２．当座預金 ○ 本店・支店・出張所 本所・支所 ○ ４．貯蓄預金 ９．その他 口座番号 １２３４５ 口座名義人カナ ナラ 漢字 奈良 （通帳を確認のうえご記入ください） タロウ 太郎 ＊工事前払専用口座の記入は裏面へ → 前払い口座 （ 有 ・ 無 ） 会社名称・個人名称が変更となった場合は、余白に（旧）○○として旧名称を記入してください。 担当課・会計課記入欄 種別コード 口座内容を記入してください 新規 該当するものに○をつけてください 業者 各種団体 医療機関 職員 官公署 非常勤職員等（賃金・報酬） 講師（報償費） 個人（諸手当、補償等） 変更 変更の理由に○をつけ、変更する相手方番号を記入してください １ ４ 会社・支店名称等の変更 支払方法の変更 ２ ５ 代表者役職名等、氏名の変更 金融機関・口座番号等の変更 ３ ６ 住所電話番号等の変更 工事前払口座の追加・変更 担当課名 担当者名 （内線） 相手方番号 ⑤ 工事前払 専用口座 金融機関名 （金融機関コード） （支店コード） 銀行・金庫 農協 本店・支店・出張所 本所・支所 １．普通預金 口座番号 （通帳を確認のうえご記入ください） 口座名義人カナ 漢字 ⑤
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