第４号様式（第８条関係） エネルギー消費性能向上建築物の新築等工事完了報告書 年 月 日 （宛先）上越市長 住所（所在地） 団 体 名 氏名（代表者氏名） 電 話 番 印 ○ 号 次のとおり、認定を受けたエネルギー消費性能向上計画建築物の新築等の工事が完了した ので報告します。 建築物エネルギー消費性能向 上計画の認定番号及び認定年 月日 第 号 ・ 年 月 日 認 定 に 係 る 建 築 物 の 位 置 上越市 工 事 完 了 年 月 日 認定を受けた建築物エネルギ ー消費性能向上計画に従って 建築物の新築等に関する工事 が行われた旨の確認をした建 築士等 年 （ 住 氏 ）建築士（ 所 名 （ ）建築士事務所（ 所在地 名 称 月 日 ） 登録第 号 ）知事登録第 号 工 事 中 の 軽 微 な 変 更 添付書類 認定を受けた建築物エネルギー消費性能向上計画に従って建築物の新築等に関する工事が 行われた旨を確認することができる書類 ※工事監理報告書等 備考 １ 申請者が氏名を自署したときは、押印を省略することができます。 ２ 建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号及び認定年月日の欄には、直前に交付 された認定通知書又は変更認定通知書に記載されている認定番号及び認定年月日を記載 してください。 ３ それぞれの欄内に記入しきれないときは、別紙に記入して添付してください。
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