㊞
平成
年
月
日
エコタイヤ販売・装着証明書
（公社）奈良県トラック協会
会
長
藤
岡
修
三
殿
※エコタイヤ販売・装着者記入
住
所：
会 社 名：
㊞
代表者名：
電話番号：
様に対し、助成金
貴協会会員事業のｴｺﾀｲﾔ装着助成事業にかかる下記につきまして、
要綱どおり正しく販売・装着を実施したことを証明いたします。
記
販売・装着
販・装 平成
年月日
年
月
タイヤメーカー名 タイヤ商品名 タイヤ型式 本
日
数 装着車両登録番号
本
※ 上記の「所在地」「名称」「代表者」「印」「電話」の欄については、エコタイヤを販売・取付した者の所
在地（支店等）・名称・代表者（支店長等）・印（支店長印等）・電話番号を記入のこと。

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誓約書（金立山いこいの広場）

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