Ａ４横原稿で印刷すること 50 最終学歴 平成 28 年度 長野県職員採用試験（大学卒業程度）受験申込書 電 算 入 力 票（平成 28 年度） (卒業見込みを含む) 2 3 5 6 10 試験区分 試験の名称 受 験 番 号 中 学 校 １ 高等学校 ２ 短期大学 ３ 大 学 ４ 大 学 院 ５ そ の 他 ６ （※）受験番号（記入不要） ※ 11 受験案内をよく読んでから記入してください。 (記 入 不 要) ふ り が な 試験の名称 氏 男 ・ 女 名 氏 名 大学卒業程度 11 12 試験区分 昭和：Ｓ 性 生 年 平成：Ｈ 月 Ｓ 日 １ 受験希望地 昭和・平成 年 月 18 (該当する番号 1 つに○印をつける) 男 生年月日 13 日 長野会場 ・ 松本会場 別 （○で囲む） 女 ２ 年 月 日 51 国 籍 在留資格（ 日本国籍以外の方のみ記入 ） ― 離 (該当する番号に○印をつける) (該当する元号に○印をつける) 19 電話（ ９ １ (該当する番号に○印をつける) 33 カ タ 氏 カ ナ 34 上記以外の連絡先 ９ ０ 県外 ） り 連絡先（申込者本人と確実に連絡がとれる電話番号） 電話（ 県内 出身地 Ｈ 切 52 ） 49 ― し 〒 － て 名 漢 字 現 住 所 (姓と名の間は１マスあける) 中退を除く 学 校 名 学部･学科名 在学期間 卒･卒見･その他 切り離してはいけません ( 最終学歴 は い 年 月から 年 月まで 卒業 ・ 卒業見込 その他（ ） け ) ま 28 長野県職員採用試験受験票 試験の名称 大学卒業程度 試験日・入室開始時刻 【行 政 Ｂ】6 月 12 日(日)午前 9 時 45 分 【行政Ｂ以外】6 月 26 日(日)午前 9 時 （名称） （写 真 欄） A ※ 申込みの際には写真 を貼らないでくださ い。 B ※ せ 資格又は免許の名称 試験区分 資格又は免許が受験資 格とされているものに 限り記入すること。 ん 取得 平成 年 月 日 受験希望地 （○で囲む） １ 長野会場 ・ ２ 松本会場 試 験 会 場 ※ 取得見込み 私は職員採用試験を受験したいので申し込みます。 私は当該受験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、 この申込書の記載事項は事実に相違ありません。 返送後、第１次試験当日までに写 真を貼ってください。第１次試験当 受 験 番 号 ふ り が な 平成 年 月 日 氏 名 （自署） この用紙に記載された個人情報は、この試験及び採用のために必要な範囲でのみ利用します。 ※ 申込書受付後、受験票を切り離して郵送します。右の受験票の裏側に、送付先を明記した はがきをしっかりとのり付けしてください。のり付けが不十分な場合、はがきが剥がれてし まい、受験票が正しく送付されません。 氏 名 受験上の注意事項 ※ 日に写真がないと受験できません。 ・試験日前１か月以内に撮影したも の ・帽子をとって正面から写したもの で本人と確認できるもの ・縦４cm、横３cm 程度のもの C ※ D ※ ※印記入不要 １ 携行品 本票、鉛筆( 、ごみ袋、 本票、鉛筆(ＨＢ) ＨＢ)、消しゴム、鉛筆削り、昼食、上履・下足袋（高校が会場の方のみ） 、消しゴム、 英語資格の証明書等(該当する方のみ。原本とコピーの双方が必要です。) 腕時計は持込可 ２ その他 試験会場及び会場周辺には自動車の駐車はできません。携帯電話 携帯電話等通信機器 携帯電話等通信機器を持参する方は、試 等通信機器を持参する方は、試 験室に入室する前に電源を切り、かばん等へしまってください。 験室に入室する前に電源を切り、かばん等へしまってください 受付後、本受験票を切り離して郵送します。この用紙の裏側にはがきを貼ってください。 長野県人事委員会事務局（県庁８階） 電話 026-235-7465 【はがきの貼り付け方について】 を参考に、のり付けしてください。 申込書を片面印刷した場合は、次頁の （ 「行」とは書かないようにお願いします。 ） なお、氏名を記入したら、名前の下に「様」と記入してください。 はがきが剥がれてしまう場合があります。） （しっかりのり付けされていないと、受験票の郵送の過程で、 を貼ったはがきをしっかりとのり付けしてください。 郵便番号・住所・氏名を明記した郵便はがき又は 52 円切手 申込書を両面印刷した場合 申込書を両面印刷した場合は、この箇所に 受験票裏面部分 （申込書裏面） 【はがきの貼り付け方について】（申込書をダウンロードした場合） 申込書 表面 申込書はＡ４サイズで印刷してください この裏面に、ご自身の郵便番号、住所、氏名 を明記した郵便はがき又は 52 円切手を貼ったは がきをしっかりとのり付けしてください。 （申込者の郵便番号） 申込書 裏面 （ 申込者の住所） （ 申込者の氏名）
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