平成 27 年度
池田町職員採用試験
ふりがな
１
氏
２
試験区分
男
・
女
名
一般事務
（初級）
〒
保育士
（中級）
生
年
月
日
受験申込書
昭和・平成
年
月
日
※
受
験
番
号
保健師
－
３ 現 住 所
（本人居住地）
〒
４
電話
－
－
電話
－
－
－
帰 省 先
私は、平成 27 年度池田町職員採用試験を受験したいので、履歴書（写真添付）を添えて
申し込みます。
私は、平成 27 年度池田町職員採用試験実施要領に記載のある受験資格を全て満たしてお
り、この申込書及び履歴書の記載事項は事実に相違ありません。
平成
年
月
日
氏名（自書）
記入上の注意
(1) 「２ 試験区分」欄は希望する試験区分を○で囲むこと。
(2) ※印欄は、記入しないこと。
㊞