記入例 記入日 様式第２号（第４条関係） 特定給食施設届出事項変更届 平成○○ 年 ○ 月 ○ 日 （あて先） 下関市長 郵便番号 届出者は、給食施設の設置者です。 届出者 住 所 氏 名 （法人の場合は法人住所＋法人名＋役職 ＋代表者氏名を記載） ○○○―○○○○ 下関市○○町△番□号 △△法人○○会 理事長 下関 （電話○○○局 ○○○○ 太郎 印 番） 下記のとおり特定給食施設の届出事項を変更したので、健康増進法第20条第２項の規 定により届け出ます。 法人の場合は登記印（理事 記 名 称 種 類 所 在 地 変 更 年 月 日 変 更 事 項 １ １ 病院 ２ 介護老人保健施設 ３ 学校 ４ 保育所 ５ 児童福祉施設（保育所を除く。） ６ 社会福祉施設（児 童福祉施設を除く。 ） ７ 事業所 注意：認定こども園は、 ８ その他（ ） 「５ 児童福祉施設」に該当 下関市○○町△番□号 平成○○ 年 ○ 月 ○ 日 変更事実発生日を記 １ 給食施設の名称及び所在地 入してください。 ２ 給食施設の設置者の氏名及び住所（法人にあっては、給 食施設の設置者の名称、主たる事務所の所在地及び代表者 の氏名） ３ 給食施設の種類 ４ 給食の開始日又は開始予定日 ５ １日の予定給食数及び各食ごとの予定給食数 ６ 管理栄養士及び栄養士の員数 管理栄養士：○名 栄養士：□名 変更後 管理栄養士：△名（常勤△名、非常勤△名） 栄養士：◇名（常勤◇名、非常勤◇名） 変 更 の 理 由 注 △△法人○○会 □□□□ 変更前 変更の内容 長印、代表取締役印等） 人事異動のため 等 届出者の住所及び氏名は、法人にあっては、その主たる事務所の所在地並びに 名称及び代表者の氏名を記入すること。 「６．管理栄養士及び栄養士の員数」の場合 ２ 「種類」欄及び「変更事項」欄は、該当するものの番号を○で囲むこと。 ・管理栄養士、栄養士の人数を分けてください 備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。 （常勤・非常勤の内訳もご記入ください） 。 ・施設と委託の合計人数を届出てください。 ・栄養士業務をしている栄養士数のみ計上してください。 ・人数に変更が無い場合、届出は必要ありません。
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