証
捨印
書
私 どもは下 記 事 項 を条 件 として使 用 関 係 にあることを
証 します 。
平成
年
月
日
使用者
住
所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏
名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
印
被使用者
住
所
氏
名
印
記
（以下の項目について丸印あるいは記入をお願いします）
１
業務
管理者（薬剤師
・
登録販売者）
勤務薬剤師（常勤、非常勤、派遣）
勤務登録販売者（常勤、研修中、非常勤、派遣）
高度管理医療機器等営業所管理者
毒物劇物取扱責任者
２
勤務時間
午前
時
３
勤務日
週
日
４
週当たりの勤務時間数
分から午後
（
曜日から
時間
時
分まで
曜日まで）

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