記載例 競 争入 札参 加資 格審 査申請 書 平 成 ○○年 ○月 ○○日 水戸市長 様 申請者 郵 便 番 号 〒１２３-４５６７ 地 ○○県 ○○市 ○町 ○丁 目 ○番 ○号 （本社） 所 ふ 在 り が な み と ぶ っ ぴ んはんば い 株式会社 水戸物品販売 商号又は名称 ふりがな み と た ろ う 代表者職氏名 代表取締役 水戸 太郎 本社電話番号 012-345-6789 本 社ＦＡＸ番号 012-789-6345 印 水戸市が発注する物品の購入，賃借，修繕等の競争入札に参加したいので，水戸市物品調達等の契約 事 務 に 関 す る 規 程 第 3条 第 1項 の 規 定 に 基 づ き ， 下 記 の と お り 申 請 し ま す 。 なお，この申請書及び関係書類の記載事項は，事実と相違ないことを誓約します。 記 1 登録を希望 する業種 3 2 B2 OA 機 器 ○○電気 N99 その他 (リース) 通信機器 N1 OA 機器 ○○ソリューション 主な特約店等 〒 ３１０－１２３４ 所在地 権 限 の 受 任 者 名 水 戸 市 ○町 ○丁 目 ○番 ○号 ○○支店 称 支店長 水戸次郎 職氏名 電話番号 029-123-4567 ５０ １００ 委任状の 有無 合計（人） 営業 年数 １５０ 合 資本の額 (千 円 ) 官公需区分 029-987-6543 FAX 番号 技 術 関 係 職 員 (人 ) 事 務 関 係 職 員 (人 ) 従業員数 経営比率 ○○ビル○階 創業年月 営業年数計 １９８０年 ４月 ○○年 計 ３１０，０００ （期間） 流動資産の額 (千 円 ) １，２９０，０００ 流動負債の額 (千 円 ) １，０４６，７００ 生 産 額又 は販売額 (千 円 ) ２ 業種区分 １ 大企業 有 中小企業 無 備 考 ２７年 ４月 １日 か ら ２８年 ３月 ３１日 ま で ３７，０６７ １ 製造業 ２ 非製造業 茨城県の電子調達システム登録について １ 済 ２ 未
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