別 紙 対馬市ふるさと納税返礼品(登録・変更・抹消)申請書（記載例） 平成〇〇年〇〇月〇〇日 対馬市長 様 申 請 者 所 在 地 対馬市〇〇〇〇〇１２３４ 商号又は名称 株式会社 ヘンレイ 代表者氏名 対馬 太郎 ㊞ 登 録 私は、対馬市ふるさと応援寄付金返礼品募集要項に基づき下記のとおり特産品の 変 更 を申請します。 抹 消 商品名・サービス名 限定 100 セット！ 採れたて対馬市海産物セット！ 商品・サービスの概要 対馬市で採れた海産物の詰め合わせセット （内容・容量） 〇〇〇：〇個 〇〇〇：〇個 〇〇〇：〇個 返礼品価格 ４，０００ 商品の配送方法 （サービスはチェック不要） □ 常温 円 ☑ 冷凍 □ 冷蔵 例）対馬市で採れた海産物の詰め合わせです。地元漁協から直接仕入れた 商品・サービスのＰＲ （200 字程度 別紙可） 新鮮な海産物をぜひご賞味ください。 以下セット内容を個別に特徴等を記載 ※ＨＰ等に記載されます。 商品・サービスの 提供期間 市内にある事業所又は 工場等の名称及び住所 市からの発送の依 頼、寄付者から問い 合わせ等への対応 担当者 □ 通年 □ 期間限定（ 月 日から ☑ 数量限定（ 称： 株式会社 住 所： 対馬市〇〇〇〇〇１２３４ ） ヘンレイ 〇〇〇〇 連 絡 先： TEL 0920(〇〇)1234 e-mail 日まで） １００ 個 名 役職・氏名： 営業課長 月 ： [email protected] 携帯番号 FAX 0920（〇〇）5678 対馬市ふるさと納税返礼品確認事項 １ 事業者の要件 ☑ 代表者や役員等が、対馬市暴力団排除条例（平成 24 年伊豆市条例第５１号）第２条に規定する 暴力団員、暴力団員等または暴力団員若しくは暴力団員等と密接な関係を有するものでない。 ☑ 電子メールの送受信が可能なインターネット環境を有し、市との連絡が電子メールにて確実に取れ る状態にある。 ２ 返礼品の要件 ☑ 品質及び数量の面において安定供給が見込めるものである。ただし、期間限定及び数量限定で 供給可能なものは、提供期間内の数量的な安定供給が見込まれるものである。 ☑ 金額の記載や寄付額に対する還元率が明示されていない。 ☑ 全国各地で使用可能なプリペイドカードや商品券等換金性の高いものでない。 ☑ 飲食物については、返礼品が寄付者へ到着後１週間程度の賞味（消費）期限が保証されている。 ☑ サービスについては、事業者から寄付者に対してそのサービスの提供を受けることができる ことがわかるものを送付してから１年間の有効期限が保証されている。 ＜該当するものにチェック＞ ☑ 市内で生産、加工、製造されているもの （住 所： 対馬市〇〇〇〇〇１２３４ ） ☑ 市内の原材料を使用しているもの （原材料名：ノドグロ、アジ、サバ ） □ 市内でサービスの提供が受けられるもの （住 所： ） □ 対馬市に特に縁が深いもの （その理由： その他特記事項 【添付資料】 ・返礼品の写真・見本 ・事業者の概要（パンフレット等でも可） ・納税等状況確認同意書 ）
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