Beitrittserklärung 2016 - Pferdezuchtverein Rotenburg

Beitrittserklärung
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
e-mail:
Straße, Haus-Nr.:
Telefon:
PLZ:
Wohnort:
Ort, Datum
Unterschrift
Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich den Pferdezuchtverein Rotenburg-Sottrum fällige Beiträge von meinem
u.a. Girokonto mittels SEPALastschrift einzuziehen.
IBAN:
BIC:
Kreditinstitut:
Diese Einzugsermächtigung gilt bis auf Widerruf oder Wegfall der Mitgliedschaft.
Ort, Datum
Unterschrift
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Hainhorster Weg 47, 27374 Visselhövede-Wittorf
www.pzv-rotenburg.de
e-Mail [email protected]
Telefon 04260/951093, 0171/4513355
Sparkasse Rotenburg-Bremervörde IBAN DE88241512350026102889, BIC BRLADE21ROB