Anmeldung - Sportmedizin Mercedescup | 07.06.

Teilnehmeranmeldung
5. Sportmedizinisches Symposium im
Rahmen des Mercedes-Cup 2016
Wir bitten Sie, dieses Formular und das Sepa-Lastschriftmandat bis zum
15.05.2016 ausgefüllt an uns per E-Mail oder per Fax zurückzusenden.
E-Mail: [email protected]
FAX: 0711 –89655050
Reservierungsoptionen
Anzahl
Tagungsgetränke und Verpflegung inkl.
Zugangsberechtigung
zum Center Court inkl. Teilnahmegebühr 198,00 €
Wenn gewünscht
bitte ankreuzen
Automatisch
Teilnahme am Lunchworkshop (kostenfrei)
Thema:
Ich benötige ein Zertifikat der Fortbildung
Arzt
Physiotherapeut
Trainer
Name
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Adresse (für den Versand der
Tickets)
Datum
Unterschrift
SEPA-Lastschriftmandat (SEPA Direct Debit Mandate) für
SEPA-Basis-Lastschriftverfahren/SEPA Core Direct Debit Scheme
Einmalige Zahlung/ Payment
Name und Anschrift des Zahlungsempfängers (Gläubiger)
Centrum für
Orthopädie
Dr. Christian Mauch
Maybachstraße 50
70469 Stuttgart
Gläubiger-Identifikationsnummer (CI/Creditor Identifier)
Mandatsreferenz
DE51ZZZ00001888320
SEPA-Lastschriftmandat
Ich/Wir ermächtige(n)
[Name des Zahlungsempfängers]
Dr. Christian Mauch
Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von
[Name des Zahlungsempfängers]
Dr. Christian Mauch
auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten
dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Kontoinhaber (Vorname, Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Kreditinstitut
BIC
IBAN
1
Ort, Datum
Unterschrift
1 Hinw eis: Ab 01.02.2016 kann die A ngabe des BIC b ei Zahlun ge n innerhalb EU/ EWR en tfal en.
440 160 I
è 10.15
YK01PHA SBÜ 54719 Seite 1 von 1
Ausfertigung für den Zahlungsempfänger
SEPA-Lastschriftmandat (SEPA Direct Debit Mandate) für
SEPA-Basis-Lastschriftverfahren/SEPA Core Direct Debit Scheme
Einmalige Zahlung/ Payment
Name und Anschrift des Zahlungsempfängers (Gläubiger)
Centrum für
Orthopädie
Dr. Christian Mauch
Maybachstraße 50
70469 Stuttgart
Gläubiger-Identifikationsnummer (CI/Creditor Identifier)
Mandatsreferenz
DE51ZZZ00001888320
SEPA-Lastschriftmandat
Ich/Wir ermächtige(n)
[Name des Zahlungsempfängers]
Dr. Christian Mauch
Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von
[Name des Zahlungsempfängers]
Dr. Christian Mauch
auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten
dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Kontoinhaber (Vorname, Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Kreditinstitut
BIC
IBAN
1
Ort, Datum
1 Hinweis: Ab 01.02.2016 kann die Angabe des BIC bei Zahlungen innerhalb EU/EWR entfallen. 440 160 II
den Zahlungspflichtigen
Unterschrift
è 10.15
YK01PHA SBÜ 54719 Seite 1 von 1
Ausfertigung für

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