SEPA-Lastschriftmandat (SEPA Direct Debit Mandate) für SEPA-Basis-Lastschriftverfahren/for SEPA Core Direct Debit Scheme Wied erkeh Recu rende Za rrent h Paym lungen/ Name und Anschrift des Zahlungsempfängers (Gläubiger) Bürgerstiftung Hellweg-Region Marktstr. 6 59494 Soest Tel.: 02921 36 72 80 Fax.: 02921 36 72 90 Gläubiger-Identifikationsnummer (CI/Creditor Identifier) www.buergerstiftung-hellweg.de DE53ZZZ00001473900 Mandatsreferenz SEPA-Lastschriftmandat [Name des Zahlungsempfängers] Ich/Wir ermächtige(n) Bürgerstiftung Hellweg-Region Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von , [Name des Zahlungsempfängers] Bürgerstiftung Hellweg-Region auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontoinhaber (Vorname, Name) Straße, Hausnummer PLZ, Ort BIC1 Kreditinstitut IBAN D E Ort, Datum Unterschrift(en) Sie können unsere Arbeit auf verschiedene Weise unterstützen! Spende: _______________ EUR Zustiftung: _______________ EUR Zahlungsweise: _______________ monatlich Zuwendungsbestätigung Eine Zuwendungsbestätigung wird Ihnen an die angegebenen Adresse zugesandt. 1 Hinweis: Ab 01.02.2016 kann die Angabe des BIC bei Zahlungen innerhalb EU/EWR entfallen. 4 FA Ausfertigung für den Zahlungsempfänger SEPA-Lastschriftmandat (SEPA Direct Debit Mandate) für SEPA-Basis-Lastschriftverfahren/for SEPA Core Direct Debit Scheme Wied erkeh Recu rende Za rrent h Paym lungen/ ents Name und Anschrift des Zahlungsempfängers (Gläubiger) Bürgerstiftung Hellweg-Region Marktstr. 6 59494 Soest Tel.: 02921 36 72 80 Fax.: 02921 36 72 90 Gläubiger-Identifikationsnummer (CI/Creditor Identifier) www.buergerstiftung-hellweg.de DE53ZZZ00001473900 Mandatsreferenz SEPA-Lastschriftmandat [Name des Zahlungsempfängers] Ich/Wir ermächtige(n) Bürgerstiftung Hellweg-Region Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von , [Name des Zahlungsempfängers] Bürgerstiftung Hellweg-Region auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontoinhaber (Vorname, Name) Straße, Hausnummer PLZ, Ort BIC1 Kreditinstitut IBAN D E Ort, Datum Unterschrift(en) Sie können unsere Arbeit auf verschiedene Weise unterstützen! Spende: _______________ EUR Zustiftung: _______________ EUR Zahlungsweise: _______________ monatlich Zuwendungsbestätigung Eine Zuwendungsbestätigung wird Ihnen an die angegebenen Adresse zugesandt. 1 Hinweis: Ab 01.02.2016 kann die Angabe des BIC bei Zahlungen innerhalb EU/EWR entfallen. 440 160 II FA 10.15 Ausfertigung für den Zahlungspflichtigen
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