SEPA-Lastschriftmandat (SEPA Oirect Oebit Mandate) für SEPA-Basis-Lastschriftverfahren/SEPA Core Direct Debit Scheme Wiederkehrende Zahlungen/Recurrent Payments Name und Anschrift des Zahlungsempfängera (Gläubiger) /ySl/- ta H - C€u^ Z^OLUi rdevier Hu -HxriötC-k. K&iiii>rCLud.t-S.h^■ 2 > ^3-2^ /■OLUSliorc/ei^L Gläubiger-Identifikationsnummer (Cl/Creditor Identifier) Mandatsreferenz PE 2^2?.2 0000io^S3T'1 SEPA-Lastschriftmandat Ich/Wir ennächtlqe(n) [Name des Zahlungsempfängers] ^ l.(XU<^jlh'r0^ßuer C "l TbtruxSek ) , Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise{n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von [Name des Zahlungsempfängers] LcLH^-\orc/^uC\' auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. -hVlrLüLcl ) /" C Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acfit Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontoinhaber (Vorname, Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Kreditinstitut BIC IBAN Ort Datum Unterschrift w Frist zum Versand der Vorabinformation Ich/Wir sind damit einverstanden, dass uns der Zahlungsempftnger über die anfallenden Entgelte spätestens Geschäftstage vor der Belastung eine Rechnung übersenden wird, die jeweils den Lastschriftbetrag und den Fälligkeitstag ausweist. Unterschrift Ort, Datum t Hinweis: Ab 0te2J014 kann die Angabe des BIC entfalten, wenn die IBAN mit DE beginnt 440160 II DG Verlag 04.12 Seite 1 von 1 Ausfertigung für den Zahlungspflichtigen