様式第１号（第６条関係） 年 水俣市長 月 日 様 （申請者） 郵便番号 住 所 氏 名 電 話 ㊞ 水俣市家庭部門低炭素総合事業補助金（住宅設備機器）交付申請書 水俣市家庭部門低炭素総合事業（住宅設備機器）補助金交付要綱第６条の規定に基づき、下 記のとおり申請します。 記 １ 補助金申請額 円 ２ 対象住宅の位置 ３ 補助対象（別表１）補助申請する環境配慮型住宅設備機器 （ 種類） 申請する補助対象の番号に丸印をつけてください。（１・２・３・４・５・６・７・８） 水俣市 ※それぞれの設備機器について、別紙補助対象明細を記入してください。 【添付書類】 □（１）対象住宅の場所を示す案内図 □（２）補助対象の工事前の現況写真 □（３）市税の滞納のない証明書 □（４）住民票謄本 □（５）住宅の環境配慮に関するアンケート □（６）別表３に定める補助対象ごとの添付書類 □（６）交付申請チェックシート（様式第２号） 申請者及び申請者の同一世帯に含まれる者は、本申請の補助対象に対しては、過去に補助 金を受けておらず、今後も受ける予定はありません。 申請者氏名（自署） 印 ※申請者本人が必ず記名捺印してください。
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