交付申請書 - 水俣市

様式第１号（第６条関係）
年
水俣市長
月
日
様
（申請者）
郵便番号
住所
氏名
電話
㊞
水俣市家庭部門低炭素総合事業（新増築住宅）補助金交付申請書
水俣市家庭部門低炭素総合事業（新増築住宅）補助金交付要綱第６条の規定に基づき、下記
のとおり申請します。
記
１
補助金申請額
円
２
対象住宅の位置（地名・地番）
３
区分
補助対象（別表１）
（１）市産材の活用
新築住宅
水俣市
・増築住宅
４
市産材の割合
建築延べ床面積
（
（
）％
）㎡
※様式第２号のとおり
（２）環境配慮型住宅設備機器（
種類）
申請する補助対象の番号に丸印をつけてください。
（２・３・４・５・６・７・８・９）
※それぞれの補助対象について、別紙補助対象明細を記入してください。
【添付資料：事業計画明細書】
□（１）対象住宅の場所を示す案内図
□（２）補助対象の工事前の現況写真
□（３）市税の滞納のない証明書
□（４）住民票謄本
□（５）住宅の環境配慮に関するアンケート
□（６）別表３に定める補助対象ごとの添付書類
□（７）交付申請チェックシート（様式第３号）
申請者及び申請者の同一世帯に含まれる者は、本申請の補助対象に対しては、過去に補助
金を受けておらず、今後も受ける予定はありません。
申請者氏名（自署）
印
※申請者本人が必ず記名捺印してください。

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