第１号様式 参 加 希 望 票 平成 28 年 立川市長 清水 庄平 月 日 殿 住所または所在地 商号または名称 代表者氏名 受任者職・氏名 印 私は、下記事業の公募型プロポーザルに参加したいので、必要書類等を添えて申し込みます。 なお、記載事項が事実と相違ないことについて、誓約します。 記 １ 業務名 立川競輪「開設 65 周年記念競輪 ２ 鳳凰賞典レース」開催告知用ポスターデザイン製作業務 プロポーザル（プレゼンテーション）参加実績 ① 都・県 市（区） ② 都・県 市（区） 【連絡先】 担当者所属・氏名 電話番号 FAX 番号 【注意事項】 ・ 「受任者職・氏名」欄には、立川市競争入札参加資格登録している者の職および氏名を記入して、 登録印を押印すること。なお、資格登録していない場合は、登録予定の者の職および氏名を記入 して、押印すること。 第２号様式 見 立川市長 清水 庄平 書 殿 百 金 積 十 万 千 百 十 円 額 （消費税および地方消費税を含む） 件名 立川競輪「開設 65 周年記念競輪 鳳凰賞典レース」開催告知用 ポスターデザイン製作業務の請負代金として、仕様書等承諾のう え、上記のとおり見積致します。 平成 28 年 月 日 住所または所在地 商号または名称 代表者氏名 受任者職・氏名 印 【注意事項】 ○ 見積金額は、立川競輪「開設 65 周年記念競輪 鳳凰賞典レース」開催告知用ポスターデザイン 製作業務にかかる総額（消費税および地方消費税を含んだもの）を記入すること。 ○ 金額の前に￥マークを記入すること。 ○ 「受任者職・氏名」欄は、参加希望票と同様に記入して押印すること。
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