第１号様式 参 加 希 望 票 平成 28 年 立川市長 清水 庄平 月 日 殿 住所または所在地 商号または名称 代表者氏名 受任者職・氏名 印 私は、下記事業の公募型プロポーザルに参加したいので、必要書類等を添えて申し込みます。 なお、記載事項が事実と相違ないことについて、誓約します。 記 １ 業務名 たちかわ競輪ホームページ構築・運用事業委託 ２ プロポーザル（プレゼンテーション）参加実績 ① 都・県 市（区） ② 都・県 市（区） 【連絡先】 担当者所属・氏名 電話番号 FAX 番号 【注意事項】 ・ 「受任者職・氏名」欄には、立川市競争入札参加資格登録している者の職および氏名を記入して、 登録印を押印すること。なお、資格登録していない場合は、登録予定の者の職および氏名を記入 ・ して、押印すること。 第２号様式 見 立川市長 清水 庄平 書 殿 千 金 積 百 十 万 千 百 十 円 額 （消費税および地方消費税を含む） 件名 「たちかわ競輪ホームページ構築・運用事業委託」の請負代金と して、仕様書等承諾のうえ、上記のとおり見積致します。 なお、見積の内訳は以下のとおりです。 品名 数量 初期構築費用 一式 運用管理費用 一式 特設サイト費用 一式 単価 千 百 十 万 千 百 十 円 消費税 合計 平成 28 年 月 日 住所または所在地 商号または名称 代表者氏名 受任者職・氏名 印 【注意事項】 ○ 見積金額は、 「たちかわ競輪ホームページ構築・運用事業委託」にかかる総額（消費税および 地方消費税を含んだもの）を記入すること。 ○ 金額の前に￥マークを記入すること。 ○ 「受任者職・氏名」欄は、参加希望票と同様に記入して押印すること。
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