小川かかつみ応援援個人カード千千葉県用

小川か
かつみ応援
援個人カード
千
千葉県用
提出先
先：小川かつ
つみ全国後援会千葉県事務
務局
〒2
277-0885
5
千葉
葉県柏市西原
原 1-4-4 牧野ビル
牧
1階
訪問
問看護ｽﾃｰｼｮﾝﾝけやきの木鈴木清仁
仁
E-m
mail：keyak
kinoki2261
[email protected]
m
FA
AX：04-7178-2182
① 紹介者：あな
なた（PT・O
OT・ST・他
他）のお名前と連絡先等を
をご記入くだ
ださい。
所属名（自
自宅会員のみ：自宅）
ふり
りがな
男・女
氏名
（
TEL
T
）
－
自
自宅住所
職
種
PT・OT・ST
P
T・他
〒
E-mail
カード提出状況
過去に
にこのカードを
を提出した
・
今回初
初めてこのカー
ードを提出した
た
以下、過去の応
応援者名の記
記入は不要
要です。新規
規の応援者
者のみ記入し
してくださ
さい。
② 応援者：ご家
家族・知人を
をご紹介くださ
さい。特にご
ご両親をご紹
紹介ください
い。5 名以上お
お願いいたし
します。
ふりがな
1
氏
ただ
だし、日本国
国籍で選挙権の
のある方、P
PT・OT・ST
T 以外の方。
氏名
名・住所・性
性別・電話番号は必ずご記
記入ください
い。欄が足りな
ない場合はコ
コピーしてご
ご使用ください
い。
自宅住所〒
男・女
名
TEL
(
)
－
E-mail
ふりがな
2
氏
(
)
－
氏
(
)
－
氏
(
)
－
氏
(
)
－
氏
(
)
－
氏
〒
男・女
名
TEL
自宅住所
E-mail
ふりがな
7
〒
男・女
名
TEL
自宅住所
E-mail
ふりがな
6
〒
男・女
名
TEL
自宅住所
E-mail
ふりがな
5
〒
男・女
名
TEL
自宅住所
E-mail
ふりがな
4
〒
男・女
名
TEL
自宅住所
E-mail
ふりがな
3
〒
男・女
名
TEL
自宅住所
(
)
－
E-mail
③ 記入後、所属
属単位でまと
とめて上記「送
送信先」にお
お送りください
い。原本は紹
紹介者本人が
が保管してお
おいてください。

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