小川か かつみ応援 援個人カード 千 千葉県用 提出先 先：小川かつ つみ全国後援会千葉県事務 務局 〒2 277-0885 5 千葉 葉県柏市西原 原 1-4-4 牧野ビル 牧 1階 訪問 問看護ｽﾃｰｼｮﾝﾝけやきの木 鈴木 清仁 仁 E-m mail：keyak kinoki2261 [email protected] m FA AX：04-7178-2182 ① 紹介者：あな なた（PT・O OT・ST・他 他）のお名前 と連絡先等を をご記入くだ ださい。 所 属 名（自 自宅会員のみ： 自宅） ふり りがな 男・女 氏 名 （ TEL T ） － 自 自宅住所 職 種 PT・OT・ST P T・他 〒 E-mail カード提出状況 過去に にこのカードを を提出した ・ 今回初 初めてこのカー ードを提出した た 以下、過去の応 応援者名の記 記入は不要 要です。新規 規の応援者 者のみ記入し してくださ さい。 ② 応援者：ご家 家族・知人を をご紹介くださ さい。特にご ご両親をご紹 紹介ください い。5 名以上お お願いいたし します。 ふりがな 1 氏 ただ だし、日本国 国籍で選挙権の のある方、P PT・OT・ST T 以外の方。 氏名 名・住所・性 性別・電話番号は必ずご記 記入ください い。欄が足りな ない場合はコ コピーしてご ご使用ください い。 自宅住所 〒 男・女 名 TEL ( ) － E-mail ふりがな 2 氏 ( ) － 氏 ( ) － 氏 ( ) － 氏 ( ) － 氏 ( ) － 氏 〒 男・女 名 TEL 自宅住所 E-mail ふりがな 7 〒 男・女 名 TEL 自宅住所 E-mail ふりがな 6 〒 男・女 名 TEL 自宅住所 E-mail ふりがな 5 〒 男・女 名 TEL 自宅住所 E-mail ふりがな 4 〒 男・女 名 TEL 自宅住所 E-mail ふりがな 3 〒 男・女 名 TEL 自宅住所 ( ) － E-mail ③ 記入後、所属 属単位でまと とめて上記「送 送信先」にお お送りください い。原本は紹 紹介者本人が が保管してお おいてください。
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