入寮願 - 熊本学園大学

H28(年度内）
入　寮　願
男子寮　・　女子寮〔大江第一寮（　）・大江第二寮（　）〕
（いずれかを○で囲んでください。女子寮の場合は（　）に希望順をお書きください。）
平成　年　月　日
熊本学園大学　学長殿
私は入寮を希望しますので、ご許可下さるよう保証人連署をもってお願いいたします。
生
昭和
年
平成　年　月　日生
氏
月
印　印
名
日（　才）
フリガナ
本
人
出
身
高
校
受
験
番
号
（本人の写真添付）
学
部
所
属
学　科
社会福祉学部の場合は１部・２部の別を記入してください
〒（　-　）
住
所
自宅（　）-（　-　）　携帯（　）-（　-　）
フリガナ
保
護
者
〔
保
証
人
〕
氏
名
印
〒（　-　）
住
所
自宅（　）-（　-　）　携帯（　）-（　-　）
フリガナ
緊
連
急
絡
時
先
の
氏
名
〒（　-　）
自宅（　）-（　-　）　携帯（　）-（　-　）
（注意）　・本人と保護者〔保証人〕は、それぞれ別の印鑑を押すこと。
・緊急時の連絡先は、保護者の勤務先または保護者とは別の方など、確実に取れる連絡先を必ずご記入
ください。
家　族　の　状　況
続　柄
氏　名
年　齢
備　考（就学者は学校名・学年を記入）
※　裏面に「入寮希望の理由」記入欄があります。
入寮選考時の参考資料となりますので必ず本人が記入し、各寮宛に郵送してください。
入寮希望の理由
この欄は、必ず本人が記入してください。
重要な選考資料となります。
1.志望動機（入寮に対する自分の思いや、これからの目標について具体的に記入してください。）
2.家庭状況や経済状況（自分から見た家庭状況や経済状況を記入してください。）
3.その他、特に説明を要すること
入寮願に記入された個人情報は、入寮者の選考のために利用され、それ以外の目的には一切利用いたしません。

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