有料老人ホーム実地検査提出資料

有料老人ホーム実地検査提出資料
作成日
平成
年
月
日
１設置主体について記入してください。
(１) 法人名
職名
(２) 代表者職・氏名
氏名
２施設について記入してください。
(１) 施設名称
所在地
電話
TEL
（
(２) 類型
(３) 管理者職・氏名
（施設長）
）
介護付
・
住宅型
・
健康型
職名
氏名
(４) 開設年月日
年
月
日
(５) 県への届出年月日
年
月
日
(６) 居室数・入居定員
室
(７) 入居時の要件
人
自立・要介護・要支援･要介護・自立･要支援･要介護
(８) 現在の入居者数
人
建築年
構造
(９) 建物の構造等
階層数
年築
ＳＲＣ造・ＲＣ造・Ｓ造・（
地上
階
造）
地下
延べ面積
廊下幅
階
㎡
中廊下
．
ｍ
片廊下
．
ｍ
３防火安全対策について、次の質問にお答えください。
(１) 防火管理者の選任等について
①防火対象物の区分は次のどちらに該当しますか。
（消防法施行令別表第一）
※
(6)項ロ・(6)項ハ
(6)項ロ…有料老人ホーム（主に避難が困難な要介護者を入居させるものに限る。）
(6)項ハ…有料老人ホーム（主に避難が困難な要介護者を入居させるものを除く。）
ア 10人未満
②収容人員(入所者と従業員を合算した人数)は何人です
イ 10～29人
か。
ウ 30人以上
③防火管理者を選任し、届け出ていますか。
はい・いいえ
④消防計画を作成し、届け出ていますか。
はい・いいえ
- 1 -
(２) 消防用設備等について
①自動火災報知設備は設置されていますか。
はい・いいえ
②非常警報設備は設置されていますか。
はい・いいえ
③火災通報装置(消防機関へ通報する火災報知設備)は設置
されていますか。
はい・いいえ
④スプリンクラー設備は設置されていますか。
はい・いいえ
⑤屋内消火栓設備は設置されていますか。
はい・いいえ
⑥消火器は設置されていますか。
はい・いいえ
⑦消防用設備等の定期点検を行い、点検結果を消防機関に
報告していますか。
はい・いいえ
(３) 避難経路について
①避難経路に障害になる物がないように適切に管理してい
ますか。
②非常口は施錠していないか、施錠している場合は容易に
解錠できるように適切に管理していますか。
(４) 消火訓練・避難訓練について
①消火訓練の実施状況を記載してください。
期間
はい・いいえ
はい・いいえ
実施日
平成27年４月から
平成28年３月まで
平成28年４月から
現在まで
②避難訓練の実施状況を記載してください
期間
実施日
平成27年４月から
平成28年３月まで
平成28年４月から
現在まで
(５) 喫煙等の火気管理について
①火を使用する器具等は適切に管理していますか。
はい・いいえ
②施設内に喫煙場所を設けていますか。
はい・いいえ
４入居契約等について、次の質問にお答えください。
(１) 入居契約・重要事項説明書について
①入居する者又は入居しようとする者に対して、入居契約書
及び重要事項説明書を交付していますか。
②入居契約の締結に際しては、契約締結の日付を記入してい
ますか。
③入居契約に際し、戸籍、資産等確認書などを受領していま
すか。
はい・いいえ
はい・いいえ
はい・いいえ
④入居契約書に契約解除の条項がありますか。
はい・いいえ
⑤入居契約に当たって、あらかじめ重要事項説明書により、
十分な説明を行っていますか。
はい・いいえ
- 2 -
⑥重要事項説明書の副本を保管していますか。
⑦重要事項説明書に、介護サービス等一覧表を添付していま
すか。
⑧重要事項説明書は、入居希望者に誤解を与えることのない
ように実態に即して正確に記載していますか。
⑨重要事項説明書で説明されている職員体制が確保されてい
ますか。
⑩募集広告等（パンフレット、チラシなど）の内容及び表示
は、実態に即した正確な表示となっていますか。
⑪退去の際に原状回復費用を徴収する場合、入居者から一律
の金額を徴収していますか。
はい・いいえ
はい・いいえ
はい・いいえ
はい・いいえ
はい・いいえ
はい・いいえ
(２) 利用料等について
①家賃、敷金及び介護等その他の日常生活上必要な便宜の供
与の対価として受領する費用のほかに、権利金その他の金
品を受領していますか。
②前払金（終身にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部
を一括して受領するもの）を収受していますか。
はい・いいえ
はい・いいえ
※②「いいえ」の場合は、以下の回答は不要です。
③前払金の算定根拠について契約書等に明示していますか。
はい・いいえ
④入居後３月が経過するまでの間に解約された場合、前払金
の月額を30で除した額に、入居の日から契約が解除され、
又は入居者の死亡により終了した日までの日数を乗ずる方
法により算出した金額を前払金の額から控除した金額を返
還する旨の契約を締結していますか。
はい・いいえ
⑤想定居住期間が経過するまでの間に解約された場合、契約
が解除され、又は入居者の死亡により終了した日以降の期
間につき日割計算により算出した家賃等の金額を、前払金
の額から控除した金額を返還する旨の契約を締結していま
すか。
はい・いいえ
⑥前払金の保全措置を講じていますか。
はい・いいえ
※「はい」の場合は⑦の質問に、「いいえ」の場合は⑧の質問にお答えください。
⑦講じている保全措置は、次のいずれに該当しますか。
ア
イ
ウ
エ
オ
銀行等との連帯保証契約
指定格付機関による特定格付が付与された親会社による連帯保証契約
保険事業者による保証保険契約
信託会社等との信託契約
公益社団法人全国有料老人ホーム協会の入居者基金制度
⑧保全措置の検討状況について記載してください。
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(３) 委託について
①日常生活の便宜の供与を委託により他の事業者に行わせて
いますか。
はい・いいえ
※「いいえ」の場合は、②の回答は不要です。
②委託状況を記載してください。
委託内容
事業者の名称
事業者の所在地
(４) 運営懇談会について
①運営懇談会は重要事項説明書で説明した回数のとおり開催
していますか。
はい・いいえ
②運営懇談会の開催状況を記載してください。
期間
開催日
平成27年４月から
平成28年３月まで
平成28年４月から
現在まで
③運営懇談会を開催した際には、議題（審議内容）ととも
に、入居者の意見、施設が説明した内容等について議事録
等を作成し、入居者及びその家族等に配布していますか。
はい・いいえ
(５)※住宅型有料老人ホームのみ回答してください。
①夜間対応職員を配置していますか。
はい・いいえ
②入居者の介護サービスの利用について、設置者及び当該
設置者と関係のある事業者など特定の事業者からのサーはい・いいえ
ビス提供を強制又は誘導していますか。
５施設・介護・処遇の状況等について、次の質問にお答えください。
(１) 施設の状況について
①ナースコールは設置されていますか。
②洗濯室、汚物処理室及び倉庫等は、汚染区域と清潔区域が
区分されていますか。
③廊下、トイレ及び洗面所等に手すりが設置されています
か。
はい・いいえ
はい・いいえ
はい・いいえ
④洗面所等において共用タオルを使用していますか。
はい・いいえ
⑤洗剤等を入居者の目に触れるような場所に置いています
か。
はい・いいえ
(２) 介護・処遇の状況について
①入居者に提供した介護・食事の提供及び日常生活上の便宜
等、対応内容を記録していますか。
はい・いいえ
②各種記録を行う際の定型記録様式等がありますか。
はい・いいえ
③献立表は、入居者の目に触れやすい場所に掲示されていま
すか。
④健康診断について、介護サービス等一覧表に記載されてい
るとおりの回数が実施されていますか。
- 4 -
はい・いいえ
はい・いいえ
⑤処方薬は、入居者の希望等により施設が管理しています
か。
⑥施設が管理している処方薬について、適正に管理されてい
ますか。
⑦施設が管理している処方薬について、入居者ごとに管理し
ていますか。
⑧厚生労働省が定める介護職員が行うことができる医行為以
外の医行為を行った事例はありますか。
はい・いいえ
はい・いいえ
はい・いいえ
はい・いいえ
※「はい」の場合は、具体的な事例を記載してください。
(３) 苦情対応について
①入居者の苦情に対応する施設の責任者及び担当者等と併せ
て、外部の苦情対応機関等について、施設内の入居者が見
やすい場所に掲示していますか。
②入居者に供与した日常生活上の便宜に係る入居者及びその
家族からの苦情及びその対応状況を記録していますか。
③苦情の内容及び対応等の状況について、運営懇談会におい
て報告していますか。
(４) 事故対応について
①日常生活上の便宜により入居者に事故が発生した場合は、
その状況及び事故に際してとった処理の内容を記録してい
ますか。
②外部の医療機関の診察を要する事故について、行政へ報告
していますか。
③事故発生後の対応等について、運営懇談会において報告し
ていますか。
④事故の再発防止及び未然防止のための検証・検討を行って
いますか。
⑤事故の再発防止策等について、職員間で情報の共有を図っ
ていますか。
はい・いいえ
はい・いいえ
はい・いいえ
はい・いいえ
はい・いいえ
はい・いいえ
はい・いいえ
はい・いいえ
(５) 緊急やむを得ない身体的拘束について
①現在、緊急やむを得ず身体的拘束を行っている入居者はい
ますか。
はい・いいえ
※「いいえ」の場合は、②の回答は不要です。
②身体的拘束の状況を記入してください。
身体的拘束の方法
人数
ア４点柵
名
イミトン
名
ウつなぎ服
名
エ車いすの拘束帯・安全ベルト
名
- 5 -
オその他（
）
名
カその他（
）
名
上記の併用者（記載例：アとウ
２名）
名
名
合計
③緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合に「切迫性」「非代
替性」「一時性」の要件を検討し、施設として判断してい
ますか。
④緊急やむを得ず身体的拘束を行った場合に「切迫性」「非
代替性」「一時性」の要件について、それぞれ検討した結
果について本人・家族等に説明していますか。
⑤緊急やむを得ず身体的拘束を入居者に行った場合は、その
態様及び時間、その際の入居者の心身の状況並びに緊急や
むを得ない理由を記録していますか。
⑥緊急やむを得ず身体的拘束を入居者に行った場合、逐次検
討し、必要がなくなった場合は速やかに解除しています
か。
※ 別紙についても作成をお願いします。
- 6 -
名
はい・いいえ
はい・いいえ
はい・いいえ
はい・いいえ
◇次の資料を添付してください（いずれも、既存様式等の活用で結構です。）。
№
添付書類
備考
居室番号、性別及び要介護度のみを
記入してください。
氏名は記入しないでください。
１
入居者の状況一覧表
２
入居契約書の書式（ひな型）
３
管理（運営）規程
４
重要事項説明書
５
運営懇談会会則
６
施設各階の平面図
居室番号を記載してください。
７
入居者募集用のパンフレット、
チラシ等
作成していない場合は不要です。
特定施設入居者生活介護に関する契
約書等は不要です。
管理規程等に含まれている場合は不
要です。
◇次の資料は、実地検査当日、御用意ください。
（書き込みをする場合がありますので、コピーを提出してください。）
№
添付書類
備考
職員名簿
職種、雇用形態（常勤・非常勤の
別）、おおよその勤続年数（貴施設及
び貴社の他施設でのそれぞれの勤続年
数）及び名字を記入してください。
職員の勤務予定表
実地検査提出資料の作成日の前月分
及び当月分の予定表。
名字及びシフトを記号で表している
場合は、その凡例を付記してくださ
い。
３
職員の勤務実績表
実地検査提出資料の作成日の前月分
及び前々月分の実績表。
名字及びシフトを記号で表している
場合は、その凡例を付記してくださ
い。
４
直近一週間分の朝昼夕三食の献立
実地検査提出資料の作成日の直近一週
間分の献立。
１
２
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