【嘱託職員受験申込書記載要領】 ＊下記の指示に従って、自筆で、正確に、記入してください。 ［受験番号］ ・何も記入しないでください。 ［写真］ ・写真の裏面に氏名を記入してください。 ・途中ではがれないようにしっかりと 糊付けしてください。 ・受験票にも同じ写真を使用してください。 ［家族数］ ・本人及び配偶者以外で同居している人数 を記入してください。 ・同居している方がいない場合は「０」と 記入してください。 ［希望職種］ ・希望する順に数字を記入してくだ さい。希望数は３以内とします。 平成２８年度 苫小牧市嘱託職員採用試験受験申込書 ［年齢］ ・平成２８年８月１日現在の年齢を記 入してください。 ［心身の障がい］ ・障害者手帳をお持ちの方は、手帳の写 しを受験申込書に添付してください。 ・車椅子の使用など、受験の際に要望の ある方は、事前に行政監理室に申し出 てください。 ☆ 下記の注意事項をよく読んでペン又はボールペンを使用し、自筆で記入してください。 ふりがな たるまえ たろう ※ 受 験 番 号 及職 び名 職番 名号 (記入しないでください) 事務員 2 社会福祉士 1 3 障がい者相談員 2 平成２ ８ 年８ 月１ 日 現在の年齢 ［学歴］ ・中学校卒業後の学歴から順に最終学校 まで記入してください。 ・転校している場合は、欄を変えて記入 してください。 ・専門学校、予備校等についても記入 してください。 ・在学期間に中断がある場合には、その 期間と理由を記入してください。 ・記入欄が不足する場合には、別紙に 記入してください。 満 ６０ 歳 あり・ なし 放課後児童支援員 5 児童厚生員 配偶者 あり ・ なし 家族数 ３人 ※ 配偶者を除く 現 住 所 学 歴 （ 中 学 卒 業 後 す べ て ） 写 真 (1) 縦4cm横3cm (2) 申込前3か月以内 に撮影した無帽・ 上半身・正面向き の写真 ※眼鏡使用者は眼 鏡着用のもの (3) 写真の裏面に氏名 を記入して貼付け 男 ・ 女 4 現在のあなたの健康状態を教えてくださ い。通院、治療中のものがあれば教えてく ださい。 連 絡 先 ［連絡先］ ・現住所と連絡が取れない場合に必要と なりますので、現住所とは別の連絡先 (家族の住所等)を記入してください。 ・家族と同居されている方については 記入の必要はありません。 樽前 太郎 S・H ２９ 年５ 月５ 日生 1 心身の障がい ［現住所］ ・郵便物が確実に届くように郵便番号、 アパート名、方書等も記入してください。 ・自宅電話番号及び携帯電話番号も忘れず に記入してください。 氏 名 健康状態は良好です 〒 ０５３ － １２３４ 苫小牧市○○町４丁目５番６号 電話 － ３２ － １２３４ 携帯電話 ０９０ － １２３４ － ５６７８ 〒 ０５３ － １１１１ 苫小牧市△△町７丁目８番９号 （ 樽前 一郎 方） 電話 － ７２ － １２３４ 携帯電話 ０９０ － ５６７８ － １２３４ 在学期間 学校名 所在地 S ４５ 年 ４ 月 か ら S ４８ 年 ３ 月 ま で 苫小牧北高校 S ４８ 年 ４ 月 か ら S ５２ 年 ３ 月 ま で 苫小牧大学 学部・学科・専攻課程 卒業等の別 苫小牧市 普通科 卒業・卒業見込み 中退・転校 苫小牧市 法学部法律学科 卒業・卒業見込み 中退・転校 卒業・卒業見込み 中退・転校 年 月から 年 月まで 在職期間 勤務先等名称及び勤務地 Ｓ５２ 年 ４ 月 か ら Ｈ ２１ 年 ５ 月 ま で ○○株式会社 （苫小牧市○○町） （ 自 営 業 も 含 む 。 職欄 の 歴不 足 は 別 紙 に 記 載 ） Ｈ２１ 年 ５ 月 か ら Ｈ ２１ 年 ９ 月 ま で 無 職 Ｈ ２１ 年 １０ 月 か ら Ｈ ２１ 年 １２ 月 ま で ××株式会社 （苫小牧市××町） Ｈ ２２ 年 １０ 月 か ら 年 月まで 無 職 資 格 ・ 免 許 自動車運転免許 普通・中型 大型・その他 業種、部門（部・課・係）、役職、職 務内容等について記入してください。 電子部品製造販売、営業部、 営業部長、営業 給料 月額 退職理由 40 万円 定年退職 万円 土木建設業、設計部 主任技師、道路構造物の設計管理 20 万円 万円 年 月から 年 月まで 万円 年 月から 年 月まで 万円 資格・免許の種別 ・運転 取得年月日 可 任期満了 資格・免許の種別 取得年月日 S４８ 年 ５ 月 ５ 日 ・運転 不可 この書類に記載した事項は、事実と相違ありません。 平成 ２８ 年 ○ 月 ○ 日 ［自動車運転免許の種類］ ・該当するものに○印をつけてくださ い。 注 意 事 項 氏 名 樽前 太郎 １．ペン又はボールペンを使用し、自筆で正確かつ丁寧に記入してください。 ２．該当する項目に○をつけてください。 ３．障害者手帳をお持ちの方は、手帳の写しを添付してください。 ４．「職歴」の欄は、無職の期間は「無職」と記入。在職している場合は「在職中」と記入してください。 ５．記入欄が不足する場合は、別紙を使用してください。 ６．事実と異なる記載があるときは、市職員として採用される資格を失うことがあります。 また、採用された後においても免職されることがあります。 ［自動車運転の可否］ ・実際の運転の可否について○印を つけてください。 ［職歴］ ・自営業の場合は、「○○電気店自営」等具体的に記入してください。 ・無職の期間についても、「無職」と記入し、現在に至るまでの期間 に中断がないように記入してください。 ・給料月額は、年収の１２分の１を記入してください。 ・退職の理由は具体的に記入し、在職中であれば同欄に「在職中」と 記入してください。 ［資格・免許］ ・記入欄が不足する場合には、別紙に記入 してください。
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