地域密着型通所介護の指定申請書類 平 成 ２８ 年 ４ 月 墨田区介護保険課 給付・事業者指導担当 別添 指定申請に係る添付書類一覧 受付番号 主たる事業所・施設の名称 添 付 書 類 番 号 申請する事業の種類 地域密着型通所介護 申 指定地域密着型サービス事業所指定申請書（第１号様式） 請 地域密着型通所介護（療養通所介護）の指定に係る記載事項（付表９） 書 地域密着型通所介護（療養通所介護）の指定に係る記載事項（付表９別紙）＜２単位以上実施する場合＞ 1 申請者の定款、寄附行為等及びその登記簿謄本又は条例等 2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式１） 就業規則の写し、組織体制図、資格証の写し、雇用契約書の写し又は誓約文 3 サービス提供実施単位一覧表（参考様式８） 日課表等（サービス提供単位ごとのサービス内容がわかるもの） 4 事業所の管理者の経歴書(参考様式２） 5 事業所の平面図（参考様式３）・建築図面 外観及び内部の様子がわかる写真 6 運営規程（料金表含む） 7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式７） 8 当該申請に係る資産の状況 （決算書（貸借対照表、損益計算書）、資産の目録、事業計画書、収支予算書、損害保険証書の写し,車検証等） 9 介護保険法第７８条の２第４項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式９−１） 10 役員名簿（参考様式９−１） 11 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制状況一覧表 12 運営推進会議の構成員（参考様式１１） 備考１「受付番号」欄は、記入しないでください。 ２ 添付書類欄の記載事項は、申請する事業・施設に応じて適宜修正してください。 ３ 該当欄に「○」を付し、複数の事業所等に共通する添付書類については「◎」を付してください。 備考 第１号様式 受付番号 指定地域密着型サービス事業所 指定地域密着型介護予防サービス事業所 指定申請書 平成 年 月 日 墨田区長 あて 所在地 申請者 （事業者） 印 名 称 介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請しま す。 事業所所在市町村番号 フリガナ 名 称 主たる事務所の 所在地 申 請 連絡先 法人の種別 者 代表者の職名・ 氏名・生年月日 （郵便番号 ー ） （ビルの名称等） 電話番号 ＦＡＸ番号 法人所轄庁 職名 生年月日 フリガナ 氏名 （郵便番号 ー ） 代表者の住所 （ビルの名称等） （郵便番号 ー ） 事業所等の所在地 実施 事業 指定申請をする 既に指定を受け 事業の事業開始 ている事業等の 予定年月日 指定年月日 ー 地 サ介 域 護 密 ビ予 着 ス防 型 様式 付表１ 付表２ 付表３ 付表４ 付表５ ー 指 同一所在地において行う事業の種類 定 を 夜間対応型訪問介護 受 認知症対応型通所介護 け よ 地 小規模多機能型居宅介護 う 域 と 密 認知症対応型共同生活介護 す 着 る 型 地域密着型特定施設入居者生活介護 事 サ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 業 所 ビ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 の ス 種 看護小規模多機能型居宅介護 類 地域密着型通所介護 付表６ 付表７ 付表８ 付表９ 介護予防認知症対応型通所介護 付表２ 介護予防小規模多機能型居宅介護 付表３ 介護予防認知症対応型共同生活介護 付表４ 介護保険事業者番号 指定を受けている他市町村名 医療機関コード等 （既に指定を受けている場合） 第６号様式 受付番号 指定地域密着型サービス事業所 指定地域密着型介護予防サービス事業所 指定更新申請書 平成 年 月 日 墨田区長 あて 所在地 申請者 （事業者） 印 名 称 介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請しま す。 事業所所在市町村番号 フリガナ 名 称 主たる事務所の 所在地 申 請 連絡先 法人の種別 者 代表者の職名・ 氏名・生年月日 （郵便番号 ー ） （ビルの名称等） 電話番号 ＦＡＸ番号 法人所轄庁 職名 生年月日 フリガナ 氏名 （郵便番号 ー ） 代表者の住所 （ビルの名称等） （郵便番号 ー ） 事業所等の所在地 実施 事業 指定申請をする 既に指定を受け 事業の事業開始 ている事業等の 予定年月日 指定年月日 ー 地 サ介 域 護 密 ビ予 着 ス防 型 様式 付表１ 付表２ 付表３ 付表４ 付表５ ー 指 同一所在地において行う事業の種類 定 を 夜間対応型訪問介護 受 認知症対応型通所介護 け よ 地 小規模多機能型居宅介護 う 域 と 密 認知症対応型共同生活介護 す 着 る 型 地域密着型特定施設入居者生活介護 事 サ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 業 所 ビ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 の ス 種 看護小規模多機能型居宅介護 類 地域密着型通所介護 付表６ 付表７ 付表８ 付表９ 介護予防認知症対応型通所介護 付表２ 介護予防小規模多機能型居宅介護 付表３ 介護予防認知症対応型共同生活介護 付表４ 介護保険事業者番号 指定を受けている他市町村名 医療機関コード等 （既に指定を受けている場合） 備考 1 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。 2 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株 式会社」「有限会社」等の別を記載してください｡ 3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。 4 「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記載して ください。 5 「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。 6 「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載 してください。 7 保険医療機関、保健薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番さ れている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、 適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。 8 既に地域密着型サービス事業所の指定を受けている事業者が、地域密着型介護予防サービス事業所の指定を受 ける場合において、届出事項に変更がないときには、「事業所の名称及び所在地」「申請者の名称及び主たる事 務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名」「当該申請に係る事業の開始の予定年月日」 「当該申請に係る地域密着型介護予防サービス費の請求に関する事項」「欠格事由に該当しないことを誓約する 書面」「役員の氏名、生年月日及び住所」「介護支援専門員の氏名及び登録番号」「その他指定に関し必要と認 める事項」を除いて、申請書への記載又は書類の提出を省略できます。また、既に地域密着型介護予防サービス 事業所の指定を受けている事業者が、地域密着型サービス事業所の指定を受ける場合においても同様です。 同 意 書 墨田区指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定及び事業の 実施に当たって、東京都、国民健康保険団体連合会等へ申請に係る必要な事項について、情報提供すること に同意します。 年 月 申請代表者 墨 田 区 長 あて 日 住 所 氏 名 ㊞ 付表９ 地域密着型通所介護（療養通所介護）の指定に係る記載事項 フリガナ 名 称 事 業 所 所在地 （郵便番号 − ） 東京都 連絡先 電話番号 FAX番号 フリガナ − （郵便番号 ） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日 管 理 当該通所介護事務所で兼務する他の職種 者 兼務する同一敷地内の 他の事業所又は施設 （兼務の場合のみ記入） 実施単位数 予防通所（有・無） （職種） 兼務の有無 第１号通所事業（有・無） （職種） その他（有・無） （職種） 事業所等名称 兼務する職種 及び勤務時間等 単位 人 事業所で同時に通所介護を行う利用者の上限 通所介護事業所全体の食堂及び機能訓練室の合計面積 病院・診療所・訪問看護ステーションと連携している場合の連携先 ㎡ 当該単位で同時に通所介護を行う利用者の数及び食堂・機能訓練室の面積 生活相談員 専従 兼務 単位 別従 常勤（人） 業者 非常勤（人） 介護職員 専従 兼務 定 員 ㎡ 機能訓練指導員 病院・診療所・訪問 専従 兼 務 看護ステーションと の連携の有無 有 ・ 無 人 日 月 火 水 木 金 営業日 土 祝 その他年間の 休日 主 な 営業時間 掲 示 事 利用料 項 その他の費用 通常の事業実施 地域 運営推進会議の有無 添付書類 備考 看護職員 専従 兼務 人 平日 ∼ サービス提供時間 備考 土曜 ∼ ∼ 日曜・祝日 介護報酬告示上の額の１割又は２割（負担割合証の割合に準ずる） 介護報酬告示上の額 法定代理受領分 法定代理受領分以外 ① 備考 ② 有 ・ 別添のとおり 無 ③ ④ ⑤ 1 記載欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。 2 「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。 3 本事業所内で複数の単位を実施する場合にあっては、2単位目以降に係る利用定員及び単位別従業 者の職種･員数については､「付表9（別紙）」に記載し、添付してください｡ 4 従業員の員数については、総数を記載してください。 5 当該介護保険サービス以外のサービスを実施する場合には、当該介護保険サービス部分とそれ以外の サービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください。 付表９（別紙） 地域密着型通所介護（療養通所介護）の指定に係る記載事項(２単位目以降） 事 フリガナ 業 称 所 名 人 当該単位で同時に通所介護を行う利用者の数及び食堂・機能訓練室の面積 単 位 単 位 別 従 業 者 生活相談員 専従 常勤（人） 兼務 看護職員 専従 兼務 介護職員 専従 兼務 機能訓練指導員 専従 病院・診療所・訪問 兼 務 看護ステーションと の連携の有無 有 ・ 無 非常勤（人） 定 員 主 な 営業日 掲 示 事 2 項 営業時間 ㎡ 人 日 月 火 水 木 金 土 祝 その他年間の 平日 休日 土曜 ∼ ∼ ∼ 日曜・祝日 サービス提供時間 備考 人 当該単位で同時に通所介護を行う利用者の数及び食堂・機能訓練室の面積 単 位 単 位 別 従 業 者 生活相談員 専従 常勤（人） 兼務 看護職員 専従 兼務 介護職員 専従 兼務 機能訓練指導員 専従 病院・診療所・訪問 兼 務 看護ステーションと の連携の有無 有 ・ 無 非常勤（人） 定 員 主 な 営業日 掲 示 事 3 項 営業時間 ㎡ 人 日 月 火 水 木 金 土 祝 その他年間の 平日 休日 土曜 ∼ ∼ ∼ 日曜・祝日 サービス提供時間 備考 当該単位のサービスに印を付けてください。□通所介護 □介護予防通所介護 人 当該単位で同時に通所介護を行う利用者の数及び食堂・機能訓練室の面積 単 位 単 位 別 従 業 者 生活相談員 専従 常勤（人） 兼務 看護職員 専従 兼務 介護職員 専従 兼務 機能訓練指導員 専従 病院・診療所・訪問 兼 務 看護ステーションと の連携の有無 有 ・ 無 非常勤（人） 定 員 主 な 営業日 掲 示 事 4 項 営業時間 ㎡ 人 日 月 火 水 木 金 土 祝 その他年間の 平日 ∼ サービス提供時間 備考 休日 土曜 ∼ 日曜・祝日 ∼ （参考様式１） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （ 年 月分） サービス種類（ ） 事業所・施設名（ ） 第１週 職種 備考 勤務 形態 1 氏名 2 3 4 第２週 5 6 7 8 第３週 第４週 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 4週の 週平均の 常勤換算 合計 勤務時間 後の人数 1 ＊欄には、当該月の曜日を記入してください。 2 申請する事業に係る従業者全員（管理者を含む。）について、４週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間ごとあるいはサービス提供時 間単位ごとに区分して番号を付し、その番号を記入してください。 （記載例１−勤務時間 ①８：３０∼１７：００、②１６：３０∼１：００、③０：３０∼９：００、④休日） （記載例２−サービス提供時間 a ９：００∼１２：００、b １３：００∼１６：００、c １０：３０∼１３：３０、d １４：３０∼１７：３０、e 休日） 3 職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのＡの小計と、Ｂ∼Ｄまでを加えた数の小計の行 を挿入してください。 勤務形態の区分 Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で兼務 Ｃ：常勤以外で専従 Ｄ：常勤以外で兼務 4 常勤換算が必要な職種は、Ａ∼Ｄの「週平均の勤務時間」をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を算出 してください。 5 算出にあたっては、小数点以下第２位を切り捨ててください。 6 当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。 7 各事業所・施設において使用している勤務割表等（既に事業を実施しているときは直近月の実績）により、職種、勤務形態、氏名及び当該業務の勤務時 間が確認できる場合は、その書類をもって添付書類として差し支えありません。 記入例 （参考様式１） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （ 年 月分） サービス種類（ ） 事業所・施設名（ ） 第１週 勤務 形態 職種 1 氏名 2 3 4 第２週 5 6 7 ＊ （記載例−１） ① ① ③ ② ④ ① ④ （記載例−２） ab ab ab cd de e 備考 e 8 第３週 第４週 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 4週の 週平均の 常勤換算 合計 勤務時間 後の人数 夜勤時間等については、 例：（内夜勤○○時間） などと記入してください。 1 ＊欄には、当該月の曜日を記入してください。 2 申請する事業に係る従業者全員（管理者を含む。）について、４週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間ごとあるいはサービス提供時 間単位ごとに区分して番号を付し、その番号を記入してください。 （記載例１−勤務時間 ①８：３０∼１７：００、②１６：３０∼１：００、③０：３０∼９：００、④休日） （記載例２−サービス提供時間 a ９：００∼１２：００、b １３：００∼１６：００、c １０：３０∼１３：３０、d １４：３０∼１７：３０、e 休日） 3 職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのＡの小計と、Ｂ∼Ｄまでを加えた数の小計の行 を挿入してください。 勤務形態の区分 Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で兼務 Ｃ：常勤以外で専従 Ｄ：常勤以外で兼務 4 常勤換算が必要な職種は、Ａ∼Ｄの「週平均の勤務時間」をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を算出 してください。 5 算出にあたっては、小数点以下第２位を切り捨ててください。 6 当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。 7 各事業所・施設において使用している勤務割表等（既に事業を実施しているときは直近月の実績）により、職種、勤務形態、氏名及び当該業務の勤務時 間が確認できる場合は、その書類をもって添付書類として差し支えありません。 （参考様式８） サ ー ビ ス 提 供 実 施 単 位 一 覧 表 曜日 時間 月 火 水 木 金 土 日 9:00 12:00 15:00 18:00 21:00 備考 １ 曜日ごとにサービス提供単位の状況を記載してください。また、サービス提供単位ごとの利用定員を記載してください。 ２ 各事業所・施設において使用している勤務割表等（既に事業を実施しているときは直近月の実績）により、サービス提供 単位及びサービス提供単位ごとの利用定員が確認できる場合は、その書類もって添付書類として差し支えありません。 (参考様式２） 管 理 者 経 歴 書 事業所又は施設の名称 フリガナ 生年月日 年 月 日 氏名 （郵便番号 − ） 住所 電話番号 主 な 職 歴 等 年 月 ∼ 年 月 勤 務 先 等 職 務 内 容 職 務 に 関 連 す る 資 格 資 格 の 種 類 資 格 取 得 年 月 備 考 （研修等の受講の状況等） 備考 １ 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 ２ 当該管理者が管理する事業所・施設が複数の場合は、「事業所又は施設名」欄を適宜拡張して、 その全てを記入してください。 （参考様式３） 平面図 事業所・施設の名称 展示コーナー 調理室 談話室 相談室 診察室 40㎡ 30㎡ 20㎡ 20㎡ 調剤室 玄関ホール 機能訓練室 100㎡ （食堂兼用） 浴室 70㎡ 便所 20㎡ 備考 1 各室の用途及び面積を記載してください。 2 当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。 事務室 30㎡ （参考様式７） 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 事業所又は施設名 申請するサービス種類 措 置 の 概 要 １ 利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置 ２ 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順 ３ その他参考事項 備考 上の事項は例示であり、これにかかわらず苦情処理に係る対応方針を具体的に記してください。 （参考様式９−１） 介護保険法第７８条の２第４項各号の規定に該当しない旨の誓約書 年 月 日 墨田区長 あて 所在地 名 称 申請者 代表者 印 住 所 申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。 記 【介護保険法第第７８条の２第４項】 (1) 申請者が法人でないとき。 (2) 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第７８条の４第１項の厚生労働省令 で定める基準若しくは同項の厚生労働省令で定める員数又は同条第四項に規定する指定地域密着型 サービスに従事する従業者に関する基準を満たしていないとき。 (3) 申請者が、第７８条の４第２項又は第５項に規定する指定地域密着型サービスの事業の設備及び運 営に関する基準に従って適正な地域密着型サービス事業の運営をすることができないと認められる とき。 (4) 当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって、その所在地の市町村長の同意 を得ていないとき。 (5) 申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定に より罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 (5の2) 申請者が、健康保険法、船員保険法、地方公務員等共済組合法、私立学校教職員共済法又は厚 生年金保険法の定めるところにより納付義務を負う保険料、負担金又は掛金（以下この号、第７９条 第２項第４号の２、第１１５条の１２第２項第５号の２及び第１１５条の２２第２項第４号の２にお いて「保険料等」という。）について、当該申請をした日の前日までに、これらの法律の規定に基づ く滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく３月以上の期間にわたり、当該処 分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等のすべて（当該処分を受けた者が、当該処分に係る保 険料等の納付義務を負うことを定める法律によって納付義務を負う保険料等に限る。第７９条第２項 第４号の２、第１１５条の１２第２項第５号の２及び第１１５条の２２第２項第４号の２において同 じ。）を引き続き滞納している者であるとき。 (6) 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、第７８条の１０（第２号から第５号まで を除く。）の規定により指定（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定を除く。）を取り消され、その取消しの日か ら起算して５年を経過しない者であるとき。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス 事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防 止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況 その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、 この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものと して厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。 (6の2) 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護 老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、第７８条の１０（第２号から第５号 までを除く。）の規定により指定（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護 又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定に限る。）を取り消され、その取消しの 日から起算して５年を経過しない者であるとき。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サー ビス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生 を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の 状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮 して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるも のとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。 (6の3) 申請者と密接な関係を有する者（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申 請者と密接な関係を有する者を除く。）が、第７８条の１０（第２号から第５号までを除く。）の規定 により指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過していないとき。ただし、当該指 定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由 となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務 管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業 者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととする ことが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。 (7) 申請者が、第７８条の１０（第２号から第５号までを除く。）の規定による指定の取消しの処分に 係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないこと を決定する日までの間に第７８条の５第２項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃 止について相当の理由がある者を除く。）又は第７８条の８の規定による指定の辞退をした者（当該 指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出又は指定の辞退の日から起算して５ 年を経過しないものであるとき。 (8) 申請者が、指定の申請前５年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であ るとき。 (9) 申請者の役員等のうちに次のイからニまで又はヘ（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施 設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者の役員等に あっては、次のイからハまで、ホ又はヘ）のいずれかに該当する者があるとき。 イ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者 ロ 第５号又は前号に該当する者 ハ この法律、船員保険法、国民健康保険法又は国民年金法の定めるところにより納付義務を負う保 険料（地方税法の規定による国民健康保険税を含む。以下このハ、第７９条第２項第８号ハ、第８ ６条第２項第７号ハ、第１１５条の１２第２項第９号ハ及び第１１５条の２２第２項第８号ハにお いて「保険料等」という。）について、当該申請をした日の前日までに、これらの法律の規定に基づ く滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく３月以上の期間にわたり、当該 処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等のすべて（当該処分を受けた者が、当該処分に係 る保険料等の納付義務を負うことを定める法律によって納付義務を負う保険料等に限る。第７９条 第２項第８号ハ、第８６条第２項第７号ハ、第１１５条の１２第２項第９号ハ及び第１１５条の２ ２ 第２項第８号ハにおいて同じ。）を引き続き滞納している者 ニ 第７８条の１０（第２号から第５号までを除く。）の規定により指定（認知症対応型共同生活介護、 地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定を 除く。）を取り消された法人において、当該取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通 知があった日前６０日以内にその役員等であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しな いもの ホ 第７８条の１０（第２号から第５号までを除く。）の規定により指定（認知症対応型共同生活介護、 地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定に 限る。）を取り消された法人において、当該取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通 知があった日前６０日以内にその役員等であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しな いもの ヘ 第７号に規定する期間内に第７８条の５第２項の規定による事業の廃止の届出をした法人（当該 事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。）又は第７８条の８の規定による指定の辞退をし た法人（当該指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）において、同号の通知の日前６０ 日以内にその役員等であった者で当該届出又は指定の辞退の日から起算して５年を経過しないもの （参考様式９−１） 役員等名簿 （ふりがな） 氏 名 （フリ 生 年 月 日 役職名・呼称 ガナ） 住 所 TEL FAX TEL FAX TEL FAX TEL FAX TEL FAX TEL FAX TEL FAX TEL FAX TEL FAX 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 備考 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、 顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、 執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認められる者を含む。）及び事業所を管 理する者について記入・押印してください。 押印 （参考様式１１） ○○○事業所 運営推進会議 氏 名 構成区分 職名等 ※１「構成区分」欄には、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市町村の職員又は地域包括 支援センターの職員、当該事業について知見を有する者等の別を記入してください。 ※２「職名等」には、市町村職員の職名、町内会長、民生委員等を記入してください。
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