第７号様式（第６条の５関係）受付番号指定地域密着型サービス事業所指定地域密着型介護予防サービス事業所指定更新申請書年立川市長月日殿所在地申請者名称印介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。事業所所在市町村番号フリガナ名称主たる事務所の（郵便番号所在地東京都申－（ビルの名称等）電話番号請連絡先法人の種別者代表者の職名・職名氏名・生年月日（郵便番号 FAX 番号法人所轄庁フリガナ（郵便番号事業所等の所在地東京都生年月日氏名－東京都代表者の住所指定の更新を受けようとする事業所の種類）市）市－）市同一所在地において行う事業の種類実施事業指定年月日指定有効期間満了日様式定期巡回・随時対応型訪問介護看護付表７夜間対応型訪問介護付表１認知症対応型通所介護付表２小規模多機能型居宅介護付表３認知症対応型共同生活介護付表４地域密着型特定施設入居者生活介護付表５地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護付表６複合型サービス付表８介護予防認知症対応型通所介護付表２介護予防小規模多機能型居宅介護付表３介護予防認知症対応型共同生活介護介護保険事業所番号地域密着型サービスの指定を受けている他市町村医療機関コード等付表４なしあり（ ←あれば記入備考１「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。市）２「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください｡３「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。４「実施事業」欄は、既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。５「指定年月日」欄は、当初、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載してください。６「指定有効期間満了日」欄は、介護保険法に規定する指定に係る有効期間満了日を記載してください。７既に申請をしている内容について、変更がある場合は、変更届の提出をお願いいたします。８指定の更新を受けなければ、指定の効力を失うこととなります。