付表29　地域密着型通所介護（療養通所介護）の指定に係る記載事項受付番号フリガナ名　称事業所（郵便番号　－　）所在地（ビルの名称等）連絡先電話番号メールアドレス FAX番号 ※必須当該事業の実施について定めてある定款・寄付行為等の条文第　条第　項第　号同一事業所内での介護予防通所介護サービス提供の有無（　有　・　無　）フリガナ（郵便番号　－　）管理者氏　名住　所生年月日同一敷地内の他の事業所又は施設内の従業者との兼務（兼務の場合のみ記入）事業所等の名称兼務する職種及び勤務時間帯生活相談員従業者の職種・員数専従兼務常　勤（人）非　常　勤（人）基準上の必要人数（人）適合の可否食堂及び機能訓練室の合計面積看護職員専従兼務主な掲示事項サービス提供時間（送迎時間を除く）利　用　定　員利　用　料専従基準上必要な面積㎡営　業　日介護職員機能訓練指導員兼務専従兼務適合の可否㎡以上（単位ごとの営業日） ①単位目 ②単位目 ③単位目（　：～：）（　：～：）（　：～：）人（単位ごと ① 人、 ② 人、 ③ 人）法定代理受領分法定代理受領分以外その他の費用通常の事業の実施地域添　付　書　類別添のとおり【記載上の注意】 1 「受付番号」、「基準上の必要人数」、「基準上の必要な面積」、「適合の可否」欄には記載しないでください。 2 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください。 3 機能訓練指導員については、生活相談員又は看護職員若しくは介護職員と兼務しない場合にのみ記載してください。 4 出張所等がある場合、所在地、営業時間等を別葉（付表6-2）にして記載してください。また、従業者については、本様式に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。 5 今後、介護保険に関する本市からのお知らせ通知については、電子メールのみにすることを想定しているため、「メールアドレス」は必ず記載してください。