お申し込み日 西暦 年 月 WANGAN ACTION × Ha:mo 親権者の同意書 トヨタメディアサービス株式会社 行き ※下記全ての項目を親権者の方がご記入ください。 【お申込者（未成年者）】 フリガナ 氏名 生年月日 平成 年 月 日 WANGAN ACTION × Ha:mo 利用規約の記載事項を承諾の上、上記の者の入会申込 み及びサービス利用に同意します。 同意する 同意しない 【親権者】 フリガナ 氏名 印 続柄 〒 住所 東京 都 区 ※市区町村、アパート・マンション名、部屋番号まで正確にご記入ください 電話番号 ※お申込者本人と連絡が取れない場合等に、親権者の方に連絡させていただく場合がございますので、ご了承下さい。 ご不明点は、下記までお問合せください。 WANGAN ACTION × Ha:mo サポートセンター TEL 受付時間 ： 0800-080-0877 ： 7:00-22:00 年中無休 本用紙に記入の上、下記へ郵送してください。 送付先： WANGAN ACTION × Ha:mo サポートセンター 〒460-0003 名古屋市中区錦一丁目１１番１１号 名古屋インターシティ１４階 【トヨタメディアサービス記入欄】 受付店舗名 登録確認 受付日 日 記入例 ●黒のボールペンで強くはっきりとご記入ください。 ●記入漏れがありますと、登録が遅れる場合がございますので、ご注意ください。 ■お申し込み日 年月日をご記入ください。 ■お申込者（未成年者）情報 WANGAN ACTION × Ha:mo 会員 へのお申込者氏名、生年月日をご記入く ださい。 親権者の方がご記入ください ■同意確認 同意する・同意しないどちらかに○を付 けてください ※「同意しない」に○がある場合、お申 込者はサービスを利用することができま せん。 ■親権者情報 親権者の氏名、フリガナ、続柄、住所、 電話番号をご記入の上、捺印してくださ い 親権者ご本人がご記入ください
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