寄附申出書

平成
西原村長
日
置
和
彦
寄
一金
寄附します。
月
日
あて
住
所
氏
名
㊞
名
称
代表者名
㊞
連絡先
上記金額を
年
附
申
出
-
-
書
円也
として,