り災証明書（非住家用） 平成２８年○月○○日 西 原 村 長 様 住 所 阿蘇郡西原村大字小森３２５９ 氏 名 株式会社西原村 （法人名） 代表取締役社長 担当者 総務部 連絡先 ℡ 西原太郎 西原花子 096-279-3111（内線 222） り 災 証 明 申 請 書 り災の原因 平成２８年 熊本地震による り災の場所 西原村大字小森３２５９ 非住家（店舗、工場、事務所等）の機能喪失の場合 地震により工場、事務所が破損 証明内容 設備、機械、備品等の被害の場合 （詳細は裏面のとおり） 地震により設備、機械が破損 陳列品、商品等の被害の場合 地震により○○○が破損 □ 西企り第 上記申請書のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 西原村長 添付資料／写真・固定資産台帳の写し 日置 和彦 号 ■ 主要な非住家（店舗、工場、事務所等）の機能喪失の場合 業 種 機械部品製造業 種 類 工場（事業所） 構 造 鉄骨造 面 積 １階 2,000 ㎡・２階 1,500 ㎡・３階 機能喪失原因 業 種 種 類 構 造 面 積 ㎡・その他 200 ㎡・計 3,700 ㎡ 地震により工場が破損してしまったため １階 ㎡・２階 ㎡・３階 ㎡・その他 ㎡・計 ㎡ 機能喪失原因 ■ 主要な設備、機械、備品等の場合 種 ■ 設備、機械、備品等の商標、番号等 機械 ①○○○ 備品 ②エアコン ×台 ×台、③パソコン他 備 考 修理 破損 主要な陳列品、商品等の場合 種 □ 別 別 商品の商標、番号等 備 考
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